Ziekte van Freiberg

Wat houdt de ziekte van Freiberg in?

De ziekte van Freiberg, die ook bekend staat als de ‘ziekte van Köhler II’, is een aandoening waarbij het kopje van een van de middenvoetsbeentjes onvoldoende bloedtoevoer krijgt, wat leidt tot een verstoring van de de voeding van het kraakbeen in het aangedane gewricht. Meestal wordt het gewricht van het tweede middenvoetsbeentje aangetast. Het kopje van het bot verandert hierdoor van vorm en wordt steeds platter doordat het niet genoeg bloed krijgt. Het kraakbeen van het gewricht komt hierdoor los van het onderliggende bot. Dit veroorzaakt pijn tijdens het buigen van de voet tijdens het lopen en zwelling van de voetrug. Na verloop van tijd kan het aangedane gewricht verstijven.

De ziekte treedt meestal op na het veertiende levensjaar en komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Het wordt vooral gezien bij pubers en jongvolwassenen, maar kan ook bij ouderen optreden, vooral bij sporters die veel belasting op de voet uitoefenen.

Veranderingen in het kopje van het middenvoetsbeentje en loslatend kraakbeen bij de ziekte van Freiberg.

Hoe ontstaat de ziekte van Freiberg?

Oorzaak vaak onbekend

De exacte oorzaak van de ziekte van Freiberg is onbekend. Een slechte bloedcirculatie in het veroorzaakt dat het bot onvoldoende zuurstof krijgt en botcellen afsterven. Waarom er een slechte bloedcirculatie optreedt, is in de meeste gevallen onbekend. Een overmatige belasting van de voet zou een rol kunnen spelen in sommige gevallen.

Welke klachten geeft de ziekte van Freiberg?

Drukpijn in de voorvoet

De ziekte van Freiberg veroorzaakt pijn in de voorvoet, zowel tijdens belasting als in rust. De pijnklachten kunnen variëren, waarbij ze soms tijdelijk verdwijnen om later weer terug te komen. Drukpijn kan optreden, wat betekent dat er pijn ontstaat wanneer er druk wordt uitgeoefend op de aangedane plek. Dit ontstaat bijvoorbeeld als er een schoen tegen de aangedane plek drukt. Vaak treedt er ook zwelling van de voorvoet op. De betrokken teen kan behoorlijk stijf worden. Bij pubers en jongvolwassenen is de ziekte vaak goed te herkennen doordat ze proberen de pijnlijke voet te ontlasten. Ze kunnen mank lopen en klagen over wisselende pijn aan de voet.

Hier is bij een volwassen man plotseling een invaliderende pijn ontstaan als gevolg van Freiberg. Het kan dus ook later in het leven ontstaan.

Hoe herkent uw specialist de ziekte van Freiberg?

Lichamelijk onderzoek en anamnese

Bij lichamelijk onderzoek zal de specialist letten op de volgende symptomen: pijn aan één van beide voeten, die vaak ook 's nachts optreedt en waarvan de pijnplek goed te lokaliseren is. Het aangedane gewricht kan gezwollen en stijf zijn. Het buigen van de voet (het afwikkelen) tijdens het lopen veroorzaakt pijn, waardoor iemand met de ziekte van Freiberg vaak met een kortere pas loopt.

Röntgenfoto

Op een röntgenfoto is de ziekte van Freiberg meestal goed te herkennen. Vaak is te zien dat het kopje van het middenvoetsbeentje afgeplat is. Met behulp van een echo kan de specialist de linker- en rechtervoet met elkaar vergelijken en eventuele schade aan het kraakbeen goed zichtbaar maken.

Stadia van de ziekte

De ziekte van Freiberg kent verschillende stadia van progressie, zoals de stadia van Smillie. De verschillende stadia kunnen variëren in ernst en symptomen. Deze stadia kunnen alleen van elkaar worden onderscheiden op een röntgenfoto.

Hier zijn de stadia van de ziekte van Freiberg:

Stadium I:

In dit stadium ontstaan kleine ‘haarscheurtjes’ in het ronde uiteinde van het bot van het middenvoetsbeentje. Deze scheurtjes kunnen genezen zonder restschade.

Stadium II:

In stadium II is er sprake van afsterven en verdwijnen van een deel van het kopje van het middenvoetsbeentje, wat resulteert in een wat platter worden van het gewricht.

Stadium III:

Stadium III wordt gekenmerkt door verder afsterven en verdwijnen van het kopje van het betrokken middenvoetsbeentje, wat leidt tot verdere vervorming van het gewricht. Op dit punt is de schade in het gewricht niet meer te herstellen.

Dit is een voorbeeld van de ziekte van Freiberg in het stadium II en III. Deze ziekte is zeer acuut ontstaan, de linker röntgenfoto is 2 maanden eerder gemaakt dan de rechter. De patiënt had wel al klachten, er is een geringe afplatting van het kopje van het tweede middenvoetsbeentje te zien (stadium II). Twee maanden later (op de rechter foto), is de vervorming van het gewricht erg toegenomen.

Stadium IV:

In dit stadium zijn er uitgebreide breukjes in het gewricht aanwezig, en kunnen er losse stukjes bot en kraakbeen (gewrichtsmuisjes) in het gewricht aanwezig zijn.

Stadium V:

Stadium V wordt gekenmerkt door een volledig plat en vervormd gewricht, met aanzienlijke slijtage.

Ziekte van Freiberg van het tweede middenvoetsbeentje stadium V.

Een ander voorbeeld van een ernstige vorm (stadium V) van de ziekte van Freiberg van het tweede middenvoetsbeentje. Op deze foto is goed te zien dat er losse stukjes bot in het gewricht liggen.

Het is belangrijk op te merken dat de progressie van de ziekte van Freiberg en de ernst van de symptomen aan het begin van de ziekte niet nauwkeurig te voorspellen zijn. De ziekte kan verschillende stadia doorlopen en de impact ervan kan variëren van persoon tot persoon. Het is essentieel om een medisch specialist te raadplegen voor een juiste diagnose en behandelingsplan.

Welke behandelingen zijn er voor de ziekte van Freiberg?

Behandelingen voor de ziekte van Freiberg kunnen zowel operatief als niet-operatief zijn. In het algemeen geneest de ziekte van Freiberg niet vanzelf vanaf het tweede stadium. De focus van de behandeling ligt vaak op het verlichten van pijn, aangezien het volledig genezen van het gewricht niet meer mogelijk is. Als het kopje van het middenvoetsbeentje nog niet ernstig misvormd is, kan er zonder operatie geprobeerd worden om de symptomen te verminderen.

Behandelingen zonder operatie

Niet-operatieve behandelingen worden toegepast om het gewricht zo min mogelijk te belasten, aangezien beweging vaak de meeste pijn veroorzaakt bij de ziekte van Freiberg. Enkele niet-operatieve behandelingsopties zijn onder andere het stoppen met sporten, het gebruik van steunzolen, een siliconenorthese of het dragen van aangepaste schoenen die de patiënt in staat stellen om te blijven lopen zonder het gewricht overmatig te buigen.

De volgende niet-operatieve behandelingen worden hieronder besproken:

• Stoppen met sporten
• Gebruik van steunzolen
• Gebruik van een siliconenorthese
• Aanpassing van schoenen
• Pijnmedicatie
• Rekoefeningen
• Gipsverband

Stoppen met sporten of overstappen naar een andere sport

Vaak is het nodig om te stoppen met de activiteit die de pijn veroorzaakt, meestal sport. Met name sporten waarbij de voorvoet wordt belast, zoals volleybal en dansen, staan erom bekend problematisch te zijn. In sommige gevallen kan het ook nodig zijn om gedurende 4 a 6 weken uw werkzaamheden wat aan te passen (door zittend werk te gaan doen).

Gebruik van steunzolen

Steunzolen kunnen helpen bij het ontlasten van het aangedane gewricht door een uitsparing onder het gewricht en goede ondersteuning net achter het gewricht. Ze kunnen ook de afwikkeling van de voet tijdens het lopen vergemakkelijken. Het is echter belangrijk op te merken dat zelfs een goed ontworpen steunzool waardeloos is zonder een goed passende schoen. De schoen moet een uitneembaar voetbed hebben, zodat de steunzool zonder problemen onder de tenen kan worden geplaatst. Bovendien moet de schoen een dikke, bij voorkeur stijve zool hebben.

Gebruik van een siliconenorthese

Een podoloog of podotherapeut kan een siliconenorthese plaatsen onder de tenen om een deel van de druk op het gewricht tijdens het lopen op te vangen.

Siliconenorthese onder de tenen

Schoenaanpassing

Bij de behandeling van de ziekte van Freiberg wordt geadviseerd om platte schoenen met een dikke, stijve zool te dragen. Deze schoenen zijn zo ontworpen dat ze gemakkelijk van hak tot teen afrollen tijdens het lopen. Op deze manier wordt het pijnlijke gewricht zo min mogelijk belast tijdens het bewegen.

Voorbeeld van een zool die gemakkelijk afrolt

Indien nodig kan uw eigen schoen worden aangepast met een versteviging van de zool en een afwikkelcompensatie. Deze aanpassingen worden uitgevoerd door een orthopedisch schoentechnicus op voorschrift van een specialist. Een dergelijke aanpassing aan uw reguliere schoen wordt een Orthopedische Voorziening Aan Confectieschoenen (OVAC) genoemd.

Voorbeeld van een schoenaanpassing bij een normale schoen: links ziet u de schoen zonder afwikkelbalk, rechts met de afwikkelbalk.

Pijnmedicatie

Als u pijnstillers wilt gebruiken, is het raadzaam om te beginnen met paracetamol. Deze pijnstillers werken over het algemeen effectief en hebben de minste bijwerkingen. Lees de informatie op de bijsluiter van paracetamol.

U kunt ook een NSAID-gel gebruiken die u op de pijnlijke plek kunt smeren. NSAID-gel heeft een vergelijkbare werking als NSAID-tabletten, maar de gel heeft minder kans op bijwerkingen. U kunt bijvoorbeeld diclofenac-gel (1-3%) of ibuprofen-gel (5%) 2 tot 4 keer per dag voorzichtig op het pijnlijke gebied aanbrengen. Deze gel kunt u zonder recept kopen.

Als de pijn herhaaldelijk terugkomt, kunt u de pijnstiller op vaste tijdstippen gebruiken. NSAID-tabletten of -zetpillen (zoals naproxen, ibuprofen of diclofenac) zijn ook effectieve pijnstillers, maar ze kunnen vervelende bijwerkingen veroorzaken. Lees hiervoor de informatie op de bijsluiter van deze medicijnen.

Rekoefeningen

Bij veel patiënten kan het rekken van de achillespees door middel van specifieke oefeningen helpen. Een fysiotherapeut kan u hierbij begeleiden en adviseren.

Gipsverband

Bij zeer ernstige pijnklachten kan de gipsverbandmeester een onderbeenloopgips aanbrengen dat zich uitstrekt tot onder de tenen. Dit zorgt ervoor dat het gewricht gedurende 4-6 weken volledige rust krijgt. In veel gevallen resulteert dit in verlichting van de pijn.

Behandelingen met operatie

Bij de meeste gevallen van de ziekte van Freiberg treedt er vervorming op van het aangedane middenvoetsbeentje. In dergelijke gevallen kan een operatie soms nodig zijn om de pijnklachten te verlichten. Afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt, wordt een geschikte operatietechniek gekozen.

Er bestaat geen consensus onder specialisten over wat de meest effectieve chirurgische behandeling is voor de ziekte van Freiberg. Er zijn slechts beperkte wetenschappelijke studies gepubliceerd over dit onderwerp.

Hieronder vindt u meer informatie over de verschillende operatieve behandelingen van de ziekte van Freiberg:

• Schoonmaken van het gewricht
• Verandering van de positie van het gewricht
• Verwijdering van het aangedane gewricht
• Plaatsing van een kunstgewricht

Schoonmaken van het gewricht

Wanneer het kraakbeen van het gewricht nog relatief intact is, kan het verwijderen van losse bot- en kraakbeenfragmenten (gewrichtsmuizen) en het egaliseren van de kraakbeenrichels goede resultaten opleveren. Deze methode is met name geschikt voor patiënten in stadium II, III en soms IV.

Standsverandering van het gewricht

Deze methode is voornamelijk geschikt voor patiënten in stadium III t/m V. Bij de ziekte van Freiberg is het bovenste gedeelte van het gewricht altijd beschadigd, terwijl het onderste (belaste) gedeelte meestal onaangetast blijft. Het bovenste deel van het gewricht wordt voornamelijk belast wanneer tijdens het lopen de teen omhoog buigt (de afwikkeling). Wanneer het gewricht aan de bovenkant onregelmatig is kan dat bij elke stap pijn in het gewricht veroorzaken. Door een driehoekig stukje bot aan de bovenkant te verwijderen, kan het gezonde deel van het gewricht omhoog worden gedraaid. Hierdoor verbetert de beweeglijkheid van de teen aanzienlijk.

Standsverandering van het gewricht: een driehoekig stukje bot wordt verwijderd en het gezonde deel van het gewricht wordt naar boven gedraaid.

Verwijderen van (een deel van) het zieke gewricht

Deze methode werd vroeger vaak gebruikt, maar wordt gelukkig nu bijna niet meer toegepast. Ik raad ten zeerste af om deze operatie te ondergaan. Het is eigenlijk een soort inwendige amputatie die andere problemen met de voet kan veroorzaken. Er ontstaan drukplekken onder de bal van de voet en de betreffende teen kan omhoog gaan staan of zijwaarts verplaatsen. In de Bergman Kliniek (locatie Naarden) wordt deze methode niet gebruikt.

Bij deze patiënte is het zieke gewrichtje (in een ander ziekenhuis) operatief verwijderd. Ze heeft enorm veel spijt van deze operatie: ze heeft veel meer pijnklachten gekregen en de tweede teen staat helemaal ‘uit het lood’.

Kunstgewricht

Het zieke gewricht wordt verwijderd en vervangen door een kunstgewricht (prothese). Er zijn nog geen langetermijnresultaten bekend van deze methode. Complicaties kunnen zijn: (steriele) ontsteking in het gewricht, infectie, uit de kom schieten en losraken van de prothese. In de Bergman Kliniek (locatie Naarden) wordt deze methode niet gebruikt.

Hersteltijden na een operatieve behandeling van de ziekte van Freiberg

Het onderstaande schema dient als een indicatie van de hersteltijden en kan sterk variëren afhankelijk van individuele omstandigheden, zoals de ernst van de aandoening, leeftijd en activiteiten.

Verblijf in de kliniek
In de meeste gevallen	Dag behandeling
Rust en hoog houden van de voet
In de meeste gevallen	2 weken
Hechtingen verwijderen
In de meeste gevallen	Geen, zelf oplosbare hechtingen
Krukken
	Alleen als u dit comfortabeler vindt
Ziekteverlof werk
Zittend werk	4 weken gemiddeld
Staand werk	6 - 8 weken gemiddeld
Zwelling van de teen/voet
In de meeste gevallen	12 weken gemiddeld
Schoeisel na operatie
Platte revalidatieschoen	Direct na operatie
Wijde geveterde schoen	8 tot 12 weken na de operatie
Normale schoen	> 12 weken na de operatie
Resultaat van de operatie
Goed	3 maanden na de operatie
Beter	6 maanden na de operatie
Best	12 maanden na de operatie

De meest voorkomende complicaties

Complicaties kunnen optreden bij elke operatie, ongeacht de inspanningen van de specialist om ze te voorkomen. Hieronder volgt een lijst met de meest voorkomende complicaties die in de literatuur worden beschreven:

• Blijvende (maar verminderde) pijn in de voorvoet of pijn op andere plaatsen van de voorvoet: 20-30%
• Het niet goed vastgroeien van de breuk: 0-10%. In dit geval is een nieuwe operatie nodig. Deze complicatie geldt niet voor de operatiemethode waarbij het gewricht wordt schoongemaakt.
• Een omhoog staande teen (floating toe syndroom): 30-40%
• Langdurige zwelling en/of pijn van de voet: vrijwel 100%
• Eeltvorming: 10%
• Doof gevoel in de teen als gevolg van beschadiging van een huidzenuwtakje: 10-15%
• Stijfheid van het gewricht van het middenvoetsbeentje
• Avasculaire necrose (afsterven van botweefsel van het middenvoetsbeentje): zeer zeldzaam
• Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS), ook bekend als dystrofie: zeer zeldzaam
• Trage wondgenezing of wondinfectie: 1-2%*

* Betekent dat de kans op deze complicatie veel groter is voor patiënten die roken.