Voetwortelartrose

Slijtage van de gewrichtjes van de voetwreef

Voetwortelartrose is slijtage van de gewrichtjes van de voetwreef. Op de wreef bevinden zich de gewrichtjes die de middenvoetsbeentjes maken met de voetwortelbeentjes (zie onderstaande foto). De gewrichtjes op de wreef worden ook wel het gewricht van Lisfranc genoemd. Artrose op de voetwreef komt vrij veel voor bij vrouwen boven de 55 jaar.

In het gebied binnen de rode cirkel bevindt zich Lisfranc. Hier zit vaak ook de pijn en de knobbel op de wreef.

Wat is de oorzaak van voetwortelartrose?

Bij artrose is het kraakbeen van het gewricht aangetast. Het kraakbeen functioneert normaliter als een beschermend kussentje tussen twee botuiteinden. Als het kraakbeen steeds dunner wordt, gaan de botten tegen elkaar schuren. Daardoor raakt het bot beschadigd en wordt steeds dikker aan de rand van het gewricht. Hierdoor ontstaan puntige vergroeiingen die ook wel osteofyten worden genoemd. De osteofyten zijn de knobbel op de wreef die u zelf kan voelen.

Het kraakbeen kan aangetast worden door een ongeluk (een breuk of luxatie van Lisfranc), door een mechanische overbelasting of een gegeneraliseerde gewrichtsaandoening (zoals reumatoïde artritis). Vooral vrouwen boven de 50 à 55 jaar met een hallux valgus of een (verkregen) platvoet komt deze aandoening regelmatig voor.

Welke klachten geeft voetwortelartrose?

De meeste patiënten met artrose van de voet wreef hebben pijn op de bovenkant van de voet en vaak ook een knobbel op de wreef. Het kan aanvoelen als een ontsteking op de bovenkant van de voet. De pijn wordt meestal erger door belasting en door bewegen. Het lopen op een onregelmatig oppervlak kan de pijnklachten verergeren. Meestal verminderen de klachten door rust en warmte. Er kan een constante pijn aanwezig zijn, die zelfs gedurende de nacht voelbaar is.

Hoe herkent de specialist artrose van de voet wreef?

Artrose van de voetwortelbeentjes kan worden geconstateerd door middel van uw verhaal, het lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto of echografie van uw voet.

Op de linker röntgenfoto ziet u en voor-achterwaartse opname van de voet, met artrose van de voet wreef. De gewrichtsspleten zijn helemaal verdwenen doordat het kraakbeen heel dun is geworden of is verdwenen.

Op de rechter foto ziet u een zijdelingse röntgen opname van de voet, met slijtage in de middenvoet gewrichten. Er bevinden zich botwoekeringen (osteofyten) aan de bovenzijde van de aangedane gewrichten. Daardoor ontstaat ook een bult op de voetrug.

Op deze röntgenfoto ziet u een voorbeeld hoe een gezond Lisfranc gewricht eruit ziet.

Lees meer oOver echografie

Hoe kan voetwortelartrose verholpen worden?

We zullen altijd eerst proberen om uw de pijnklachten te behandelen door middel van een conservatieve, d.w.z. niet-operatieve behandeling. Dit kan op verschillende manieren. De meeste geschikte behandeling voor uw, hangt af van een hoop verschillende factoren. Denk hierbij onder andere aan uw leeftijd, de voetvorm en de ernst van uw klachten.

Behandelingen zonder operatie

Hieronder worden een aantal niet operatieve behandelingen uitgelegd voor artrose op de voet wreef:

• Schoenadvies/schoenaanpassing
• Steunzolen
• Ontlastend vilt
• Orthopedische (maat)schoen
• Brace of wandelstok
• Reductie van overgewicht
• Oefen- of fysiotherapie
• Injecties met bijnierschorshormoon
• Ontstekingsremmende pijnstillers

Schoenadvies/schoenaanpassing

Bij artrose ter hoogte van de wreef van de voet loopt u het gemakkelijkst op schoenen met een dikke, stijve zool met een ronding van de hak en de schoen-neus (dit heet een afwikkelvoorziening). Op die manier kan uw voet gemakkelijker tijdens het lopen ‘doorrollen’. Hierdoor hoeft de voet iets minder te buigen tijdens het lopen en komen er minder krachten op de wreef te staan. Een voorbeeld van een dergelijke schoen is een Mephisto Sano.

Als u een hoge wreef hebt (een zogenaamde holvoet) is het verstandig om een model te kiezen met een (kleine) hak (van maximaal 2,5 a 3 cm). Bij een wat plattere voet is het beter om een wat platter model schoen te kiezen.

In schoenenwinkels die lid zijn van Podo Linéa kunt u advies krijgen over alle soorten schoenen met een afwikkelcompensatie.

In deze tekening ziet u de ronding van de hak en de schoen-neus, dit is een zogenaamde afrolschoen

Als u liever een aanpassing onder uw eigen schoen laat maken, ook dat ook. Dit heet een OVAC (Orthopedische Voorziening Aan Convectieschoen). Het nadeel is dan wel dat voor een goed effect de OVAC onder al uw schoenen aangebracht moet worden.

Belangrijk is om te weten dat niet iedereen pijnvrij wordt met een dergelijke schoenaanpassing. De reden daarvan is divers. Als u de schoenen met aanpassing (te) weinig draagt, zullen ze geen effect hebben op uw klachten. Het probleem is vaak dat er binnenshuis niet met (aangepaste) schoenen gelopen wordt, terwijl er wel veel meters worden gemaakt. Op blote voeten of met pantoffels krijgen de aangedane gewrichtjes geen rust meer. Wij raden daarom aan uw aangepaste schoenen zo veel als mogelijk te dragen.

De linker schoenen zijn nog in originele staat, aan de rechter zijde ziet u de aangepaste schoenen met OVAC. Er is een hakverhoging geplaatst en de schoenzool aan de voorzijde is dikker gemaakt.

Indien u vooral last heeft van de bult op de wreef, kan het helpen de schoenen op een andere manier te veteren. Er bestaan manieren om ‘om de bult heen te rijgen’. Op die manier kunt u wat druk van de bult halen. Voor verdere uitleg zie de tekening hieronder of vraag uw podoloog of podotherapeut om advies.

Voorbeeld van veter rijgen om een bult heen.

Steunzolen

Uw podoloog of podotherapeut kan een volcontactzool bij u aanmeten. Een volcontactzool ondersteunt de hele voetzool en zorgt ervoor dat de gewrichten in uw voet minder hoeven te bewegen. Doordat de pijnlijke gewrichten minder hoeven te bewegen, ervaart u ook minder pijn. Vaak kunt u uw loopafstand vergroten dankzij de volcontactzool.

Volcontactzolen nemen wel veel ruimte in binnen de schoen. Daarom is het aan te raden ze te gebruiken in schoenen met een uitneembare binnenzool. U haalt de oorspronkelijke binnenzool eruit, zodat er ruimte is voor de volcontactzool.

Hier ziet u een voorbeeld van een steunzool

Ontlasten met vilt

Sommige mensen hebben vooral last bij het dragen van gesloten schoenen omdat die drukken tegen de bobbel op de voetrug. De druk op pijnlijke artrose knobbel bovenop de wreef worden verminderd door om de knobbel heen zelfklevende ring van vilt binnen in de schoen te plakken. De knobbel wordt dan als het ware drukvrij gelegd. Dit is een beetje hetzelfde principe als een likdoornpleister.

Orthopedische (maat)schoen

Wanneer boven beschreven schoenaanpassingen niet meer helpen, kan een orthopedische (maat)schoen voorgeschreven worden. Orthopedische maatschoenen moeten altijd worden voorgeschreven door een medisch specialist, meestal een revalidatiearts, een orthopedisch chirurg of een reumatoloog. Een orthopedische maatschoen wordt voorgeschreven indien de voet niet meer in een convectie schoen past.

Brace of wandelstok

Een brace een hulpmiddel om tijdens (loop- of sport)activiteiten meer ondersteuning te bieden rondom de enkel en de voet. Zorg er wel voor dat de brace niet drukt op de knobbel op de wreef. Door middel van een wandelstok belast u de voet minder. Dat kan de pijn aanzienlijk verminderen.

Reductie van overgewicht

De voeten dragen als enig lichaamsdeel uw hele gewicht. Als u loopt, komen er zelfs krachten op de voeten die veel groter zijn dan uw lichaamsgewicht. Bij fors overgewicht worden de voeten dus letterlijk ‘overbelast’. Deze chronische overbelasting geeft een grotere kans op artrose en op fysieke beperkingen. Met een gezond gewicht is de kans op voetklachten veel kleiner.

Oefen- of fysiotherapie

Als u pijn hebt aan uw voet, gaat u anders lopen, u probeert de voet te ontlasten. Dit kan een effect hebben op uw knieën en heupen of rug. Daarom kan het nuttig zijn om uw looppatroon te laten beoordelen door een fysiotherapeut en/of de manueel therapeut. Bovendien kunt u van de fysiotherapeut oefeningen leren die de pijnklachten kunnen verminderen.

Corticosteroïdeninjecties

Bijnierschorshormoon (corticosteroïden) zijn ontstekingsremmende medicijnen die artrose pijn kunnen wegnemen. Ze kunnen in de versleten gewrichten worden gespoten. In de Bergmankliniek locatie Naarden geven we die injectie altijd onder echografische controle, zodat we zeker weten dat we op de goede plek prikken. Het nadeel van deze injecties kan zijn dat het tijdelijk tegen de pijn werkt en de oorzaak van de kwaal (de slijtage) niet kan wegnemen. Wanneer de klachten lang wegblijven na zo’n injectie (bijvoorbeeld een half jaar of langer) kan de injectie nog wel een aantal maal worden herhaald.

Lees meer oOver corticosteroïdeninjecties

Ontstekingsremmende pijnstillers

Er is helaas geen geneesmiddel zonder bijwerkingen. Dat geldt ook voor pijnstillers. Indien u zoveel pijn heeft dat u een pijnstiller nodig heeft, begin dan met paracetamol. Paracetamol is een goede pijnstiller met relatief weinig bijwerkingen. Als paracetamol onvoldoende helpt, kan daarnaast een lokale behandeling door middel van een NSAID-gel een oplossing zijn. NSAID-tabletten of -zetpillen (zoals naproxen, ibuprofen of diclofenac) zijn effectieve pijnstillers maar helaas ervaren veel mensen hiervan regelmatig vervelende (soms heel ernstige) bijwerkingen. Als de pijn desondanks toch steeds terugkomt, is het aan te raden om de pijnstiller op vaste tijden te gebruiken. Lees hiervoor de informatie op de bijsluiter bij deze medicijnen.

NSAID-gel kan even goed werken als de NSAID-tabletten, de gel geeft wel veel minder kans op bijwerkingen. Er zijn verschillende gels op de markt: diclofenac-gel 1-3% of ibuprofen-gel 5%. Die kunt u 2 tot 4 maal per dag zachtjes op de pijnlijke plek smeren.

Behandelingen met operatie

Als de conservatieve (niet-operatieve behandeling) niet of onvoldoende helpt, bestaat de mogelijkheid een operatie uit te voeren. De keuze om wel of niet te opereren hangt af van de plaats van artrose (welke gewrichtjes precies zijn aangedaan), hoe slecht de gewrichtjes eraan toe zijn en de ernst van de klachten.

Beginnende slijtage van de voetwortelgewrichtjes

Bij een matige artrose is het vaak nog niet nodig om de voetwortel gewrichtjes operatief vast te schroeven. In zo’n geval kan het helpen om de krachten die op de middenvoet inwerken bij het lopen met een operatie waarbij de kuitspier verlengd wordt. Een te korte kuitspier is waarschijnlijk één van de redenen waardoor artrose in de voetwortel gewrichtjes ontstaat. Daarom een operatieve kuitspierverlenging een goed middel tegen de pijn zijn. Een voordeel van deze operatie is dat de revalidatie ervan niet erg lang en niet erg belastend is.

Operatieve behandeling van ernstige (of ver gevorderde) voetwortelartrose

Indien de pijnklachten te hevig zijn en de artrose van de voetwortel-gewrichtjes te ernstig is, geeft een (geïsoleerde) operatieve kuitspierverlenging onvoldoende verlichting. In dat geval kunnen (een deel van) de voetwortelgewrichtjes worden vastgezet. Deze operatie wordt een Lisfranc artrodese genoemd. Bij een artrodese wordt het resterende zieke kraakbeen verwijderd en de botdelen aan elkaar bevestigd door middel van schroeven en/of platen. Een enkele keer is het nodig om een stukje bot ergens anders uit uw lichaam te gebruiken om een extra stimulatie voor de genezing van het bot te geven. Zodra de botten na een aantal maanden aan elkaar zijn vastgegroeid is de operatie geslaagd.

Er zijn 3 voetwortelgewrichtjes die op deze manier kunnen worden vastgezet en 2 voetwortelgewrichtjes die niet op deze manier kunnen worden vastgezet. De eerste drie middenvoetsbeentjes (gerekend vanaf de kant van de grote teen) zijn geschikt om vast te zetten. Deze gewrichtjes hebben van nature al weinig bewegelijkheid. De buitenste twee middenvoetsbeentjes zijn veel bewegelijker, ze zorgen ervoor dat de voet zich tijdens het lopen goed kan aanpassen aan ongelijkmatige ondergrond. Deze gewrichtjes zijn daarom niet erg geschikt om vast te schroeven. Daarom wordt het over het algemeen afgeraden om de twee buitenste middenvoetswortelbeentjes vast te zetten.

Gewrichtjes zijn gemaakt om te bewegen en willen niet erg gemakkelijk aan elkaar vastgroeien als je ze vastschroeft. Daarom moet vaak een lange tijd geïmmobiliseerd worden met een gips, waarbij de voet de anderhalve maand niet belast mag worden. Dit kan lastig zijn, zeker voor de wat oudere patiënt of mensen die slecht met krukken kunnen lopen vanwege andere klachten.

In de tekening zie u hoe de middelste 3 middenvoetswortelbeentjes zijn vastgezet met behulp van platen en schroeven.

Op de röntgenfoto zijn de schroeven zichtbaar na een artrodese van de middelste drie middenvoetsgewrichtjes.

Na de operatie

Operaties aan voet en enkel staan er bekend om dat ze erg pijnlijk kunnen zijn. In de Bergman kliniek (locatie Naarden) doen we er alles aan om de pijn na de operatie zo dragelijk mogelijk te laten zijn. U krijgt tijdens de operatie een pijnblokkade rondom de enkel, waardoor u een aantal uren na de operatie vrijwel geen pijn zult voelen. Bovendien wordt de geopereerde voet gekoeld met een speciale koelschoen. Hierdoor wordt zwelling van de voet voorkomen. Daarnaast krijgt u een combinatie van krachtige pijnstillers toegediend. Na de operatie krijgt u een gipsspalk. Een gipsspalk is een niet-rondom gips en u kan er niet op staan. Twee weken na de operatie krijgt een circulair gips, dat is gips helemaal rondom de enkel en het onderbeen. Dit is nog steeds een gips waar u nog niet op mag staan. Zes weken na de operatie komt u opnieuw op de gipskamer en krijgt u een onderbeensloopgips, voor minimaal vier weken.

De eerste 1 à 2 weken na de operatie is het belangrijk om de geopereerde voet goed hoog te houden. Het beste kunt u de voet boven het niveau van het hart houden.

Soms is na de operatie fysiotherapie nodig om de kracht en beweeglijkheid in uw voet of enkel terug te krijgen. Meestal kunt u na 3 à 4 maanden uw dagelijkse leven weer oppakken. Soms is de voet nog erg gezwollen en heeft u nog een tijd aangepaste schoenen of een brace nodig.

Hersteltijden

Dit schema is een globale indicatie van de revalidatietijden. In werkelijkheid kan dit schema sterk afwijken van de feitelijke revalidatietijden, afhankelijk van persoonlijke situatie zoals leeftijd, werk, activiteitenniveau en het optreden eventuele complicaties. Overleg over de duur van een eventueel ziekteverlof altijd met uw bedrijfsarts.

Verblijf in ziekenhuis
In de meeste gevallen	1 overnachting
Rust en hoog houden van de voet
In de meeste gevallen	2 weken
Hechtingen verwijderen
In de meeste gevallen	Geen, zelf oplosbare hechtingen
Krukken/gips
In de meeste gevallen	6 weken onbelast gips met krukken, daarna 4 weken loopgips
Ziekteverlof werk
Zittend werk	6 weken
Staand werk	12 - 16 weken
Zwelling van de voet
In de meeste gevallen	6 - 9 maanden
Schoenen
Wijde geveterde schoen	12 - 16 weken na de operatie
Normale schoen	> 16 weken na de operatie
Resultaat van de operatie
Goed	3 - 5 maanden na de operatie
Beter	6 - 8 maanden na de operatie
Best	12 - 18 maanden na de operatie

De meest voorkomende complicaties

Een complicatie betekent dat er een probleem is opgetreden tijdens of na een operatie, ondanks het feit dat de arts juist gehandeld heeft. Een complicatie is dus een niet verwijtbaar probleem, in tegenstelling tot een medische fout. Voor veel patiënten is het lastig een onderscheid te maken tussen een medische complicatie en een medische fout.

Helaas bestaan er geen operaties waarbij geen complicaties kunnen voorkomen, hoezeer de specialist hiervoor ook zijn of haar best doet. Hieronder vindt u een lijst met de meest voorkomende complicaties bij een Lisfranc artrodese.

• Als het Lisfranc gewricht wordt vastgezet, kunnen is dat er artrose kan ontstaan in de gewrichten rondom het vastgezette gewricht. Deze gewrichten hebben het extra zwaar doordat het vastgezette gewricht niet meer meebeweegt;
• De wond geneest niet goed;*
• Wondinfectie;*
• Trombose.* Bij trombose ontstaat er een bloedpropje in het bloed. Dit bloedpropje kan los raken en in een kleiner bloedvat vast komen te zitten en het bloedvat afsluiten. Het bloed kan niet meer goed stromen en het lichaamsdeel (bijvoorbeeld het been) wordt dik op pijnlijk. Trombose kan ernstige gevolgen hebben wanneer het bloedpropje in de longen, het hart of de hersenen vast komt te zitten. Een deel van deze organen krijgt dan geen zuurstof en kan ernstig beschadigen. Om de kans op trombose zo klein mogelijk te maken, krijgt u zolang u gips heeft anti-trombose prikjes voorgeschreven;
• De botten groeien niet aan elkaar (pseudartrose).* Er is dan een nieuwe operatie nodig;
• Doof gevoel rondom de littekens of zenuwpijn door een beschadigd huidzenuwtakje. Tijdens de operatie kunnen huidzenuwtjes beschadigen. Zenuwen zijn erg gevoelig voor uitrekking, bijvoorbeeld bij het openhouden van de wond. Het zenuwtakje kan ook vastgroeien in het littekenweefsel tijdens de genezing van de wond;
• Pijn onder voorvoet (de bal van de voet). Dit ontstaat als de middenvoetsbeentjes bij de operatie teveel omhoog of omlaag zijn vastgezet;
• Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS), in de volksmond ook wel dystrofie genoemd;
• Pijn door de schroeven: vooral de schroeven in het hielbeen kunnen klachten veroorzaken. Bij ongeveer 10-20% van de patiënten moeten hierdoor de schroeven weer worden verwijderd;

* Betekent dat deze kans veel vaker voorkomt bij patiënten die roken