Knobbels onder de voet (ziekte van Ledderhose)
Wat is de ziekte van Ledderhose?
De ziekte van Ledderhose is een aandoening waarbij er een harde knobbel (of meerdere knobbels) onder de voet zijn ontstaan. De aandoening genoemd naar de Duitse arts Dr. G. Ledderhose, die deze aandoening voor het eerst beschreef. De Latijnse benaming voor zo’n bultje onder de voet is plantaire fibromatose. De knobbels zijn goedaardig. De aandoening wordt ook wel eens de ‘Dupuytren van de voet’ genoemd, omdat het erg lijkt op de knobbels die zich kunnen vormen in de handpalm. Ongeveer één op de vijf van de mensen met een Dupuytren in de handen heeft ook knobbels onder de voeten. Er is wel een verschil: bij een gevorderde Dupuytren kunnen de vingers niet meer goed gestrekt worden, gelukkig gaan bij de ziekte Ledderhose de tenen heel zelden krom staan. De bobbels ontstaan doordat de stevige peesplaat onder de voet (de fascia plantaris) zich verdikt en verhard. De peesplaat onder de voet verbindt het hielbeen met de bal van de voet en heeft een belangrijke functie de belasting van de voet.
1=hielbeen 2=knobbel door Ledderhose 3=peesplaat
De knobbel onder de voet groeit meestal heel langzaam en worden vaak pas gevoeld als ze er al een hele tijd zitten. Meestal stoppen de knobbels vanzelf met groeien. Dat gebeurt over het algemeen als de knobbels 2 cm groot zijn. Bij sommige mensen kunnen ze echter veel groter worden. De knobbeltjes voelen hard aan en hun vorm kan variëren, ze kunnen kort of langgerekt zijn en rond of plat. Vrijwel altijd bevinden ze zich aan de binnenzijde van de voetboog (zie foto).
De knobbels zitten meestal aan de binnenzijde van de voetboog
Met een cirkel is de verdikking in de voetzool aangegeven.
In de medische literatuur wordt meestal geschreven dat deze aandoening zeldzaam is. Hoe vaak de aandoening precies voorkomt, is niet bekend, maar waarschijnlijk veel vaker dan wordt beschreven in de literatuur. Er lopen namelijk heel veel mensen rond met knobbels onder de voet zonder het zelf te weten en er dus ook niet mee naar een dokter gaan. De knobbeltjes zijn namelijk niet altijd zichtbaar en soms zelfs niet gemakkelijk te voelen. Met een echo-onderzoek zijn de knobbels vrij gemakkelijk aan te tonen en zodoende hebben we in onze praktijk gezien dat relatief veel mensen knobbeltjes in de peesplaat hebben zitten zonder daar klachten van te hebben.
Over deze voetklacht
Hoe ontstaat de ziekte van Ledderhose?
Zoals bij veel aandoeningen is de aanleg om deze aandoening te krijgen deels erfelijk bepaald. Daarnaast spelen levensstijl, gezondheidsproblemen en bepaald geneesmiddelengebruik een rol. De aandoening ontstaat vaak op middelbare leeftijd en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. In 1 op de 4 gevallen zijn beide voeten aangedaan. Ledderhose wordt vooral gezien in (Noord-) Europa en Amerika. Mensen met bultjes onder de voeten hebben ook vaak bultjes in de handpalmen (Dupuytren).
Ledderhose wordt vaker gezien bij:
- Mensen met een zogenaamde ‘frozen shoulder’ (een stijve schouder)
- Herhaalde letsels van de peesplaat onder de voet (kleine scheurtjes in de peesplaat)
- Overmatige alcoholconsumptie
- Epilepsie (met gebruik van Fenobarbital)
- Roken
- Diabetes
- Chronische leverziekten
Bij een platvoet of een holvoet staat er vaak wat meer spanning op de peesplaat onder de voet. Hierdoor kunnen kleine scheurtjes (haarscheurtjes) ontstaan in de peesplaat. Deze haarscheurtjes kunnen ook ontstaan bij sporten waarbij er veel kracht op de peesplaat wordt uitgeoefend (sprinten, springen e.d.). Wetenschappers vermoeden dat die haarscheurtjes niet op een normale manier genezen en door middel van litteken vorming Ledderhose veroorzaken.
Welke klachten geeft de ziekte van Ledderhose?
In het begin stadium zijn er niet of nauwelijks klachten. Pas als het bultje onder de voet groter wordt, kan het klachten gaan geven. Sommige mensen hebben erg veel last van de verdikking onder de voet, terwijl iemand anders ze nauwelijks opmerkt. De bulten zijn in het begin vaak volstrekt pijnloos, maar kunnen pijnlijk worden naarmate ze groter worden. Er kunnen pijnklachten zijn in de ochtend, zodra u uit uw bed stapt. Nauwe schoenen worden dan oncomfortabel. Directe druk op de bobbel kan pijnlijk zijn. Daardoor kunnen steunzolen die de voetboog goed ondersteunen vaak slecht verdragen worden. Het lopen op blote voeten kan een oncomfortabel of branderig gevoel geven, alsmede lang lopen en staan. Als er knobbels onder de tenen ontstaan, kan dit kramp veroorzaken en een eventuele verkromming van de tenen.
Bij deze voet zijn de zwellingen duidelijk zichtbaar
De ziekte van Ledderhose kan ook hielpijn veroorzaken. Omdat de bultjes niet altijd te zien en te voelen zijn, wordt de aandoening soms niet herkend. Uit een klinisch onderzoek is gebleken dat bij hielpijn gevallen die niet verbeterden met de normale hielpijn behandeling, 1 op de 4 mensen in een kwart van de Ledderhose hadden.
Hoe herkent uw specialist de ziekte van Ledderhose?
Uw specialist zal beginnen met de voetboog te palperen. Meestal zijn de knobbels onder de voet in ervaren handen goed te voelen. Maar niet ieder knobbel onder de voet is Ledderhose. Er zijn ook andere aandoeningen van de plantaire plaat die een zwelling kunnen veroorzaken. Uw specialist zal ook kijken naar de lengte van uw kuitspieren, omdat een verkorte kuitspier kan bijdragen tot de klachten.
Echo-onderzoek
Alhoewel met lichamelijk onderzoek de diagnose vaak al goed gesteld kan worden, kan in geval van twijfel met een echo-onderzoek de peesplaat beoordeeld worden. Dan wordt de aard van de knobbeltjes snel duidelijk. Bij een echo-onderzoek kunnen ook bobbels onder de voet zichtbaar worden gemaakt die nog niet voelbaar zijn. Dat bobbels die niet voelbaar zijn kan komen omdat ze nog te klein zijn, of omdat ze naar binnen groeien.
Met een echo-onderzoek kan de grootte van de knobbeltjes worden opgemeten en een eventuele groei gevolgd door in een latere periode een tweede echo te maken. Echo-onderzoek is bij Ledderhose een sneller, goedkoper, toegankelijker en betrouwbaarder onderzoek dan een MRI scan. De voordelen van echo-onderzoek is dat kleinere knobbels zichtbaar kunnen worden gemaakt en dat direct beide voeten tegelijkertijd kunnen worden onderzocht.
Biopsie
Biopsie is een weefselonderzoek. Als uw arts niet zeker is van de oorzaak van de knobbels onder uw voet zal uw arts mogelijk weefselonderzoek willen doen. Er wordt dan onder verdoving een stukje weefsel uit de knobbel onder uw voet weggehaald. Dit weefsel wordt opgestuurd naar de patholoog anatoom voor microscopisch weefselonderzoek.
Welke behandelingen zijn er voor de ziekte van Ledderhose?
Mensen met bobbels onder de voet die daar geen of weinig klachten van hebben, hoeven niet te worden behandeld. Indien er veel klachten zijn, zal eerst getracht worden om dit met een conservatieve therapie (= niet operatieve therapie) te behandelen. Helaas is er tot op heden nog geen behandeling die de bobbels onder de voet in zijn geheel kunnen laten verdwijnen. Er loopt momenteel nog steeds allerlei onderzoek om deze aandoening beter te kunnen behandelen. Er zijn tot nu toe drie pijlers waaruit de niet-operatieve behandeling van Ledderhose bestaat:
- De bobbels onder de voet drukvrij leggen
- Geneesmiddelen, pillen of injecties
- Bestraling (radiotherapie)
Daarnaast is het mogelijk de bulten onder de voet operatief weg te halen. Een operatie is bijna nooit nodig, de meeste mensen hebben onvoldoende klachten om een operatie te laten verrichten. De mensen die veel klachten hebben, wordt geadviseerd een eventuele ingreep zo lang mogelijk uit te stellen. De resultaten van een operatie zijn vaak namelijk niet geweldig. Veel mensen hebben na de operatie meer last van het litteken dan ze vroeger hadden van de bobbels onder de voet. Bovendien kunnen de bobbels weer terug groeien. Met andere woorden: de klachten worden niet altijd beter van een operatie.
Niet-operatieve behandelingen van de ziekte van Ledderhose
Er zijn allerlei behandelingen mogelijk om de klachten te laten afnemen bij de ziekte van Ledderhose. Het eerste waaraan gedacht moet worden is een schoenaanpassing of een steunzool. Op die manier kunnen de knobbeltjes zo veel mogelijk worden ontlast. Daarnaast bestaan er medicijnen die mogelijk helpen tegen de ziekte van Ledderhose. Er is helaas nog geen medicijn uitgevonden waarvan bewezen is dat het écht helpt tegen de ziekte van Ledderhose.
In Nederland is een grote studie gaande naar het effect van een lage dosis radiotherapie bij de ziekte van Ledderhose. Meer informatie over deze studie kunt u vinden op dupuytren-nederland.nl.
Kies hieronder een de niet-operatieve behandeling van de ziekte van Ledderhose:
Steunzool
Steunzolen die niet zijn ingericht op de bulten onder de voet, kunnen de klachten doen toenemen. Hebt u of denkt u knobbels onder de voet te hebben? Inspecteer dan of de steunzolen wel uitsparing hebben op de plek waar u pijn heeft. Indien dit niet het geval is kan de steunzool zelfs voor meer klachten zorgen! Uw steunzool moet ervoor zorgen dat de spanning op de zieke peesplaat onder de voet niet verder toeneemt. De knobbels moeten zo weinig mogelijk worden belast.
Bij een platvoet of een holvoet staat er vaak wat meer spanning op de peesplaat onder de voet. Een ervaren register podoloog of podotherapeut kan hiervoor steunzolen maken die én de stand van de voet verbeterd én de knobbels onder de voet ontlast.
Steunzolen genezen de aandoening niet, ze ontlasten de knobbels, ze hebben geen effect op de grootte van de knobbels.
Schoenaanpassing
In de winkel is een ruime keuze aan schoenen te koop die geschikt zijn voor mensen met klachten van bulten onder de voet. Het beste kunt u een schoen kiezen met een dikke, stugge (maar ook ronde) buitenzool. Wandelschoenen hebben vaak een dergelijke buitenzool. Kies een schoen waarbij de schoenneus een beetje ‘omhoog wipt’. Daardoor rol zo’n schoen makkelijker door en hoeft u de tenen minder te buigen bij het lopen.
Dit soort schoenen genezen de aandoening niet, ze ontlasten de knobbels, ze hebben waarschijnlijk geen effect op de grootte van de knobbels.
Als u hele dikke bulten heeft onder de voet en u daar niet meer goed op kan lopen, bestaat er de mogelijkheid van een maatschoen of een semi orthopedische schoen. Een maatschoen wordt gemaakt door een orthopedische schoenmaker. In de speciaal aan uw voeten aangepaste schoen wordt een uitsparing gemaakt op de plaats van de knobbel(s). Maatschoenen genezen de aandoening niet, ze ontlasten de knobbels, ze hebben waarschijnlijk geen effect op de grootte van de knobbels.
Op de plek waar de zwelling zit, komt een uitsparing in de schoen.
Geneesmiddelen
De behandeling met geneesmiddelen wordt onderverdeeld in: crèmes of gels, pillen of injecties. Van geen van de geneesmiddelen is hard wetenschappelijk bewijs dat het helpt tegen de ziekte van Ledderhose. Selecteer hieronder een geneesmiddel voor meer informatie:
Injecties
Het lijkt natuurlijk heel logisch om een werkzaam geneesmiddel direct in de knobbels te spuiten. Het probleem is dat de knobbel zo hard is, dat een geneesmiddel zich onvoldoende verspreidt in de knobbel. Vergelijk het maar met vloeistof in een steen proberen te spuiten. Momenteel zijn voor Ledderhose de corticosteroïd injecties het meest populair. Corticosteroïden hebben geen wetenschappelijk bewezen werking in Ledderhose, maar hebben mogelijk wel enig effect in het begin van de aandoening. Corticosteroïd injecties mogen alleen door een gekwalificeerde arts gegeven worden. De injecties moeten een aantal malen herhaald worden, en zijn vrij pijnlijk. Vaak is het effect van de injecties tijdelijk, en kan de huid onder de voet er dunner van worden en wit verkleuren. Er kunnen ook ernstigere complicaties ontstaan, zoals een gescheurde buigpees van de teen.
Er zijn verschillende vormen van corticosteroïden op de markt, voor Ledderhose wordt Triamcinolon aangeraden. De injectie moet 3 tot 5 maal herhaald worden, met een frequentie van ongeveer een keer per maand.
Corticosteroïd injecties kunnen de knobbels kleiner maken en de pijn verminderen. In de loop der jaren kunnen de knobbels wel weer groter worden.
Gebruik van collagenase injecties
Inmiddels is er een geneesmiddel (Xiapex) op de markt dat in staat is de knobbels bij Dupuytren (een soort Ledderhose, maar dan in de hand) als het ware op te lossen. Dit middel wordt vooralsnog niet gebruikt voor de voeten, alleen in wetenschappelijke studies. Vooralsnog lijkt het middel bij Ledderhose niet zo werkzaam als bij Dupuytren.
Fysiotherapie
Met rek- en krachtoefeningen kunnen de pijnklachten mogelijk verbeteren. Extracorporale Shock Wave Therapie (ESWT) is een relatieve nieuwe vorm van behandeling voor vele aandoeningen van het steun en bewegingsapparaat. Er wordt aangenomen dat ESWT een betere doorbloeding geeft en het metabolisme verhoogt van het peesweefsel. ESWT lijkt een gunstig effect te hebben op de pijn en de knobbels kunnen er wat minder hard van worden. Deze relatief onbekende behandeling voor deze aandoening wint momenteel steeds meer populariteit. Het lastige van ESWT dat niet alle apparaten dezelfde energie, frequentie en focus geven. Daarnaast hanteert niet iedere fysiotherapeut hetzelfde protocol. Dat maakt het lastig om de behandeling met ESWT voor Ledderhose goed te evalueren.
Bestraling (radiotherapie)
Momenteel is er een Nederlands onderzoek gaande naar de effectiviteit van radiotherapie bij Ledderhose. De resultaten van deze Nederlandse studie zijn nog niet bekend. Nadere informatie kunt u vinden op dupuytren-nederland.nl.
Massage
Sommige mensen lijken baat bij te hebben bij een intensieve massage over een langere periode (enkele maanden). Het is onduidelijk waarom het werkt, en of dit bij iedere patiënt werkt.
Operatieve behandelingen van de ziekte van Ledderhose
Zoals eerder beschreven, de meeste mensen met knobbels onder hun voeten hebben er niet zoveel last van dat het een operatie rechtvaardigt. Maar als er te veel klachten zijn of de bulten te groot worden en conservatieve therapie onvoldoende geholpen heeft, kan een operatie worden uitgevoerd. De bulten onder de voet worden dan weggesneden. De bulten bevinden zich niet alleen in de peesplaat, maar zijn ook vergroeid met de onderhuid en de huid. Hierdoor is het vaak heel lastig om al het zieke weefsel te verwijderen. Als er echter stukjes van het zieke weefsel achterblijven, is de kans groot dat zich weer nieuwe knobbels gaan vormen. De kans dat de knobbels weer terug groeien groter wanneer de aandoening familiair is, bij mensen met meerdere knobbels in één voet of in beide voeten.
Er is onder artsen nog steeds discussie hoeveel weefsel er precies moet worden weggesneden om een recidief te voorkomen en op welke plek onder de voet het beste geopereerd kan worden. Wetenschappers raken er steeds meer van overtuigd dat een groot deel van de (nog gezond uitziende maar toch al aangetaste) peesplaat ook verwijderd moet worden om een recidief te voorkomen. Maar zelfs bij een ‘ruime’ verwijdering van het weefsel kunnen de knobbels opnieuw terug komen. Het nadeel van een operatie met ruime verwijdering van de peesplaat is dat er ook een grote wond onder de voet moet worden gemaakt. Zo’n grote wond geneest vaak moeilijker en er kunnen bovendien pijnlijke littekens door ontstaan. Daarnaast kunnen de voetzoolzenuwen bij zo’n grote operatie beschadigd raken of verkleven in het litteken. Als er veel van de peesplaat onder de voet wordt verwijderd, kan door een gebrek aan ondersteuning ook een plattere voet ontstaan.
Omdat deze operatie zeer vaak niet het gewenste resultaat oplevert, wordt in de Bergman kliniek (locatie Naarden) deze operatie niet uitgevoerd. Als u zoveel klachten heeft dat een operatie noodzakelijk is, is het advies om u zich laten opereren door een op dit gebied zeer ervaren (plastisch) chirurg.
Het probleem van de operatieve behandeling is dat er regelmatig een pijnlijk litteken onder de voet ontstaat. Hierin kan ook veel eeltvorming optreden (zie foto). Bovendien ontstaan er vaak weer opnieuw Ledderhosen knobbels in het litteken.
Hersteltijden
Gezien de teleurstellende resultaten van een operatieve ingreep en de mogelijke complicaties wordt in de Bergman kliniek (locatie Naarden) niemand aan de ziekte van Ledderhose geopereerd. Gegevens over hersteltijden zijn daarom niet beschikbaar.
Complicaties
Veel voorkomende complicaties bij verwijderen van Ledderhose knobbels zijn:
- Wondgenezingsproblemen
- Pijnlijke littekens
- Platvoet
- Pijn aan de buitenkant van de voet
- Terugkeren van de knobbels
- Beschadiging of verkleving van zenuwtjes in de voetzool
