Scheur in de peroneuspees

Wat is een scheur in de peroneuspees?

De meest krachtige spieren die de voet besturen bevinden zich in de kuit en zijn met de voet verbonden via lange pezen. Pezen functioneren als verbinding tussen spieren en bot.

Aan de buitenzijde van de enkel lopen twee pezen die belangrijk zijn voor de stabiliteit van de voet. Dit zijn de peroneuspezen. We onderscheiden de korte peroneuspees (de peroneus brevis pees), die helpt bij het heffen de buitenste kant van de voet, en de lange peroneuspees (de peroneus longus pees) die helpt mee bij het naar beneden bewegen van de voet.

Bij overbelasting of door een letsel kunnen de peroneuspezen scheuren. Als dit gebeurt is het meestal de peroneus brevis pees die scheurt. Vaak splijt de in de lengte, zodat er over het algemeen weinig krachtsverlies ontstaat. Wel geeft zo’n scheur vaak chronische pijnklachten aan de buitenzijde van de enkel.

Voorbeeld van een gescheurde peroneuspees

Voorbeeld van een gescheurde peroneuspees

De zwarte pijl toont een lengtescheur van de peroneus brevis pees. De pees bestaat nu uit twee delen. De witte pijl toont de peroneus longus pees.

Gradaties in beschadiging van de peroneuspees

Meestal scheurt de peroneus pees niet ineens, maar is dit een geleidelijk proces. De pees raakt steeds verder verzwakt, dan ontstaan er haarscheurtjes, om vervolgens steeds verder door te scheuren.

De beschadiging van de peroneuspees wordt over het algemeen in 4 gradaties beschreven:

  • Graad 1: de pees plat geleidelijk steeds verder af en wordt dus steeds dunner. Dit is goed te zien met echografisch of een MRI scan;
  • Graad 2: er ontstaan in die dunne pees haarscheurtjes, die nog niet door en door zijn (het is een inscheuring);
  • Graad 3: de scheur in de pees is helemaal door, de lengte van de scheur is niet langer dan 1 a 2 cm;
  • Graad 4: de scheur is langer geworden dan die van graad 3. De scheur kan wel uitgroeien tot meer dan 7 cm.

Wat is de oorzaak van een scheur in de peroneuspees?

Letsel

Een (ernstige) enkelverstuiking kan leiden tot een scheur van de peroneuspees. Dit gebeurt vaker bij een holvoet. Een holvoet heeft sowieso wat meer de neiging om de enkel te verzwikken. Vaak zijn er meerdere verstuikingen voor nodig om de peroneus te laten scheuren. De peroneuspees kan ook uit zijn geultje schieten bij zo’n verstuiking. De zogenaamde peroneuspeesluxatie kan dezelfde klachten geven als een peroneus scheur. Hier zal uw arts dus zorgvuldig naar moeten kijken.

Overbelasting aan de buitenkant van de enkel

Overmatige belasting verzwakt de peroneus waardoor deze kan gaan scheuren. Deze vorm van overbelasting ontstaat vrijwel uitsluitend bij holvoeten, waar het hielbeen te veel naar buiten gekanteld staat (dat heet een varusstand van de achtervoet).

Gescheurde peroneuspees door overbelasting

In dit voorbeeld staat bij de rechter voet de enkel naar buiten gekanteld (in varus), de linker enkel staat in een meer neutrale stand.

Andere aandoeningen die de pezen verzwakken

Sommigen ziekten, zoals diabetes mellitus en reumatoïde artritis verzwakken de pezen zodat deze gemakkelijker scheuren. Ook bepaalde geneesmiddelen, zoals prednison en bepaalde antibiotica (zoals Ciprofloxacine) verhoogt het risico op peesscheuren.

Wat voor klachten horen bij een gescheurde peroneuspees?

Een gescheurde peroneuspees geeft niet in alle gevallen klachten. De ernst van de klachten hangen waarschijnlijk af van een aantal factoren: de stand van de achtervoet (naar buiten gekanteld?), de schoenen (stevig of slap?), de sportieve activiteiten, het gewicht en de leeftijd. Bij oudere mensen geeft een scheur in de peroneuspees soms weinig tot geen klachten.

Als iemand pijnklachten houdt na een (ernstige) verzwikking van de enkel, kan dit komen door een gescheurde peroneus brevis pees. De pijn bevindt zich aan de buitenkant van de enkel, vaak onder de enkelknokkel. Op deze plaats kan ook wat zwelling aanwezig zijn. De meeste mensen ervaren daarnaast een instabiel gevoel in de enkel. De combinatie van een instabiele enkel en pijn aan de buitenkant van de enkel kan wijzen op een peroneuspees probleem.

Hoe herkent uw specialist een gescheurde peroneuspees?

Een gescheurde peroneuspees wordt niet altijd even gemakkelijk herkend. Dit komt onder andere doordat de aandoening niet heel vaak voorkomt. Daardoor lopen veel mensen lang rond met hun klachten voordat de diagnose gesteld wordt.

De diagnose kan gesteld worden op basis van uw verhaal (de anamnese) en door het lichamelijk onderzoek, in combinatie met een echo of een MRI scan. Op röntgenfoto’s zijn alleen botten zichtbaar, dit soort peesscheuren zijn daarop niet te zien. Ook op een MRI of echo kan het soms lastig zijn om een scheur van peroneuspees te zien.

Lees meer oOver echografie

Welke behandelingen zijn er voor een gescheurde peroneuspees?

Eerst zal getracht worden uw klachten te verbeteren met een conservatieve (niet-operatieve) behandeling. Daarvoor zijn verschillende behandelmogelijkheden ontwikkeld.

Niet operatieve behandelingen

Een gescheurde peroneuspees zal nooit uit zichzelf genezen. Een niet operatieve behandeling is dus uitsluitend bedoeld om de klachten te verminderen, niet om een herstel voor de pees zelf te bevorderen. Mensen die veel pijnklachten hebben door een gescheurde peroneuspees kunnen zich derhalve beter laten opereren. Wat voor de groep heeft onderzoek uitgewezen dat een niet-operatieve behandeling in 80% van de gevallen niet succesvol was.

Voor chronische pijn aan de buitenenkel door een gescheurde peroneuspees bestaan de volgende conservatieve behandelmogelijkheden:

Schoenaanpassing

In het geval van een beschadigde peroneuspees is het verstandig om een iets hogere hak onder de schoen uit te kiezen. Daarnaast hebben veel mensen er baat bij een schoen te dragen waarvan het neusgedeelte van de schoen wat meer omhoog staat (dit heet een voorvoetafwikkeling). Hierdoor wordt de rollende beweging van uw voet bij het lopen gemakkelijker en hoeft u uw peroneuspezen minder aan te spannen.

Schoenaanpassing bij een gescheurde peroneuspees

Schoen met afwikkeling van de voorvoet

Er zijn gewone schoenen en sportschoenen te koop die de neus naar boven afgerond hebben. Hierbij kunt u als voorbeeld denken aan het schoentype Mephisto Sano. In schoenenwinkels die lid zijn van de Podo Linéa kunt u advies krijgen over zulke schoenen.

Lees meer oOver OVAC

Meestal ontstaan de klachten bij het lopen: het moment waarop de hiel omhoog komt, of zodra de hiel weer op de grond wordt neergezet en de hak te veel naar buiten kantelt. Dit is te verhelpen door een wigje te plaatsen onder de buitenkant van de hak van de schoen. Dit zorgt ervoor dat de hiel niet meer zo ver naar buiten kan kantelen.

Steunzolen

U kunt steunzolen laten aanmeten die speciaal worden ontworpen voor uw klachten, uw voetvorm en de door uw gewenste (sport) activiteiten. Op maat gemaakte steunzolen passen niet in iedere schoen. U hebt daarvoor schoenen nodig die al een (uitneembare) binnenzool hebben. Als u de fabrieks-binnenzool verwijdert, zal er voldoende ruimte zijn voor uw nieuwe steunzool.

Steunzolen bij een gescheurde peroneuspees

Voorbeeld van een steunzool

Gipsimmobilisatie

Een gipsimmobilisatie zal beter helpen bij acute pijnklachten dan bij chronische. Meestal wordt gedurende een periode van 6 weken een loopgips gegeven, dat is een gips dat u mag belasten. Hierdoor krijgen uw peroneuspees en de omliggende structuren tijdelijk rust. Daarna is het vaak nodig om door middel van fysiotherapie weer kracht op de bouwen in de voet en enkel.

Tape of ondersteunende enkelbrace

Sommige mensen ervaren in het ‘normale’ leven geen klachten, maar bijvoorbeeld alleen bij sporten. In dat geval kan tape een uitkomst bieden. Tape zorgt ervoor dat de enkel wat minder naar buiten zal kantelen, waardoor de peroneuspees minder belast zal worden. Er zit helaas ook een nadeel aan tape: na het sporten zal het weer verwijderd moeten worden. Dit geeft regelmatig huidirritaties. Een alternatief voor tape kan een enkelbrace zijn. Er zijn diverse braces geschikt voor peroneuspees blessures, van licht ondersteunend tot immobiliserend. U kunt zich hierover het beste laten adviseren door een orthopedisch instrumentmaker of uw fysiotherapeut.

Sportaanpassing

Indien uw klachten voornamelijk optreden bij sportbeoefening, kunt u natuurlijk die sportactiviteiten verminderen of zelfs stoppen. Met name de sporten waarbij u uw enkel gemakkelijk verzwikt kunt u beter staken.

Pijnstillers met ontstekingsremmende werking

Er is geen geneesmiddel zonder bijwerkingen. Dat geldt ook voor pijnstillers. Paracetamol is een goede pijnstiller met relatief weinig bijwerkingen. Lees voor gebruik de informatie op de bijsluiter bij paracetamol. Als paracetamol onvoldoende helpt, kan daarnaast een lokale behandeling door middel van een NSAID-gel een oplossing zijn.

NSAID-tabletten of -zetpillen (zoals naproxen, ibuprofen of diclofenac) zijn effectieve pijnstillers maar helaas ervaren veel mensen hiervan regelmatig vervelende bijwerkingen. Als de pijn toch steeds terugkomt, is het aan te raden om de pijnstiller op vaste tijden te gebruiken. Lees hiervoor de informatie op de bijsluiter bij deze medicijnen.

NSAID-gel kan even goed werken als de NSAID-tabletten, de gel geeft wel veel minder kans op bijwerkingen. Er zijn verschillende gels op de markt: diclofenac-gel 1-3% of ibuprofen-gel 5%. Die kunt u 2 tot 4 maal per dag zacht op de pijnlijke plek smeren.

Behandeling met operatie

Bij het overgrote deel van de mensen met een pijnlijke gescheurde peroneuspees staat de achtervoet te veel naar buiten gekanteld (de zogenaamde varus kanteling). Door die kanteling staat er te veel spanning op de peroneuspees. Daarom is het vaak noodzakelijk om naast het schoonmaken en hechten van de gescheurde peroneuspees de achtervoet operatief in een neutralere stand te zetten. Anders is de kans groot dat de peroneuspees opnieuw zou scheuren. De stand van de achtervoet wordt veranderd door het hielbeen door te zagen en naar buiten te draaien.

Als er tevens sprake is van enkelinstabiliteit, kunnen de enkelbanden tijdens dezelfde operatie worden hersteld.

Teveel spanning op de peroneuspezen

In dit voorbeeld staan de enkels te veel naar buiten gekanteld. Dit geeft te veel spanning op de peroneuspezen die hierdoor kunnen scheuren.

Hieronder volgt een uitleg over het operatief veranderen van de stand van de achtervoet.

Verplaatsen van het hielbeen

Soms stuurt de stand van de voorvoet de stand van de achtervoet. Dan kan het ook nodig zijn om de stand van de voorvoet aan te passen. Meestal gebeurt dit door de stand van het eerste middenvoetsbeentje iets te verhogen.

Hieronder volgt een uitleg over het operatief veranderen van de stand van het eerste middenvoetsbeentje.

Aanpassen stand middenvoetsbeentjes

De zorg na de operatie

Direct na de operatie krijgt u een onderbeengips. Gedurende de eerste twee weken mag u niet op de voet staan. Daarna mag u de voet met gips volledig belasten. 6 Weken na de operatie wordt het gips verwijderd. Dan kan u starten met fysiotherapie. Gemiddeld kan 12 weken na de operatie begonnen worden met lichte sportactiviteiten, mits de enkel niet meer te veel gezwollen is.

Hersteltijden na een operatie

Hieronder ziet u een indicatie van de hersteltijden na een operatie van de peroneuspees. Dit schema kan sterk afwijken van de werkelijke hersteltijden afhankelijk van individuele omstandigheden zoals leeftijd, werk, activiteitenniveau en het optreden eventuele complicaties.

Verblijf in ziekenhuis
Meestal Dagbehandeling
Rust en hoog houden van de voet
Meestal 2 weken
Hechtingen verwijderen
Meestal Hoeft niet, het zijn zelf oplosbare hechtingen
Krukken
Meestal 2 weken onbelast gips met krukken, daarna 4 - 6 weken loopgips
Gips
Meestal 6 - 8 weken in totaal, waarvan 2 weken onbelast
Werkzaamheden hervatten (in overleg met bedrijfsarts)
Zittend werk Gemiddeld 3 - 4 weken
Staand werk Gemiddeld 2 tot 3 maanden
Aanhoudende zwelling van de voet
Meestal Gemiddeld 3 - 6 maanden
Welk schoeisel
Wijde geveterde schoen Gemiddeld 2 - 3 maanden na de operatie
Normale schoen Gemiddeld 3- 4 maanden na de operatie
Wanneer resultaat te verwachten na de operatie
Redelijk tot goed Gemiddeld 3 - 5 maanden
Beter Gemiddeld 6 - 12 maanden
Best Gemiddeld 12 - 18 maanden

Meest voorkomende complicaties

Hoe vervelend ook, er kunnen bij elke operatie complicaties voorkomen, hoezeer uw chirurg dit ook probeert te voorkomen. U dient een onderscheid te maken tussen vermijdbare complicaties (dat zijn complicaties die bij een andere, betere behandeling niet hadden hoeven te gebeuren) en onvermijdbare complicaties (die ondanks de best denkbare behandeling toch kunnen gebeuren). Voor de patiënt is het vaak heel lastig om onderscheid te maken tussen die twee.

Er zijn ook dingen die u zelf kan doen om complicaties te voorkomen, zoals het stoppen met roken en u altijd heel goed aan de voorschriften van uw arts houden. Laat het uw arts tijdigs weten als u denkt dat het postoperatieve beloop anders loopt dan gedacht.

Hieronder volgt een lijstje met de meest voorkomende complicaties, zoals die in de literatuur worden beschreven.

  • Vertraagde wondgenezing en wondinfectie.*: met name aan de buitenkant van de hiel geneest de wond soms trager. Dit kan meerdere weken in beslag nemen;
  • Trombose.* Bij trombose ontstaat er een bloedpropje in het bloed. Deze kan in een kleiner bloedvat vast komen te zitten en het bloedvat afsluiten. Het bloed kan niet meer goed stromen en het onderbeen wordt dik en pijnlijk. Trombose kan ernstige gevolgen hebben wanneer het bloedpropje in de longen, het hart of de hersenen vast komt te zitten. Een deel van deze organen krijgt dan geen zuurstof en kan ernstig beschadigen. Dit kan zelfs de dood tot gevolg hebben. Om de kans op trombose zo klein mogelijk te maken, krijgt u zolang u gips heeft anti-trombose prikjes voorgeschreven;
  • Doof gevoel, pijnlijk litteken, of prikkeling door letsel van een gevoelszenuw rondom de littekens door een beschadigd huidzenuwtakje (meestal aan de buitenkant van de hiel);
  • Wanneer het hielbeen verplaatst wordt: Vertraagde botgenezing of non-union (de botten groeien niet goed aan elkaar)*;
  • Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS), in de volksmond ook wel Sudeckse dystrofie genoemd. Dit is een abnormaal sterke (pijn) reactie van het lichaam op de operatie.

* Deze complicatie komt veel vaker voor bij rokers.

Over dr. Bella van Dalen

Over de auteur

Dr. Bella van Dalen is sinds 2011 als orthopedisch chirurg werkzaam bij Bergman Clinics te Naarden. Zij heeft zich als één van de eerste Nederlandse chirurgen sinds 1997 volledig gespecialiseerd in voet- en enkelklachten en behandelt momenteel patiënten uit de hele wereld.