Pijnlijke bult aan binnenkant van de voet
Os naviculare en os tibiale externum
Als u een pijnlijke bult heeft aan de binnenkant van de voet in het midden van de voetboog, kan dit veroorzaakt worden door een extra (ook wel: accessoir) botje. Tijdens de foetale ontwikkeling van de voet, vergroeit dit accessoire botje meestal met het scheepsvormig bot (het os naviculare) tot één bot. Het os naviculare is één van zeven voetwortelbeentjes en bevindt zich iets boven de voetboog aan de binnenkant van de voet en aan de voorzijde van het enkelgewricht. Als het os naviculare tijdens niet- of niet volledig samengroeit de foetale ontwikkeling, ontstaat een extra botje dat ook wel het os tibiale externum wordt genoemd. Het os tibiale externum is vaak herkenbaar doordat er een bult zichtbaar aan de binnenkant van de voet, in het midden van de voetboog. Het komt vaak voor, waarschijnlijk loopt 5-10 % van de mensen rond met een os tibiale externum. Vaak komt het in de familie voor.
Het scheepsvormig (os naviculare) bot zit aan de binnenkant van de voet, midden in het lengtegewelf. In de tekening ziet u het scheepvormig bot zonder os tibiale externum.
Deze voet laat een os tibiale externum zien, dit is de bult aan de binnenkant van de voet in de voetboog.
Alhoewel het os tibiale externum geregeld voorkomt, heeft niet iedereen er klachten van. Veel mensen met een os tibiale externum hebben ook een platvoet, maar dit is zeker niet altijd het geval. Kinderen en jong volwassenen hebben er vaker klachten van dan ouderen. Bij ongeveer de helft van de mensen groeien deze botjes in de puberteit alsnog vast aan het scheepsvormig bot. Als de botjes zijn vastgegroeid doen ze meestal geen pijn meer.
De tibialis posterior pees
De tibialis posterior pees is een hele sterke pees die (deels) met het os tibiale externum is vergroeid. Deze pees is de op éen na sterkste pees in de voet. De pees werkt samen met de Achillespees en zorgt er onder andere voor dat we op onze tenen kunnen staan. Deze tibialis posterior pees kan pijnklachten veroorzaken omdat deze constant trekt aan het os tibiale externum.
Drie types os tibiale externum
De grootte van het os tibiale externum verschilt nogal, evenals de sterkte van de verbinding aan het scheepsvormig beentje. Er worden drie types onderscheiden:
Type 1
Dit is een klein ovaal botje dat helemaal los is van het scheepsvormig beentje, dit type geeft vrijwel nooit pijnklachten.
Type 2
Bij dit type is het botje wat groter en zit aan het scheepsvormig beentje bevestigd zit met een strak stukje bindweefsel. Dit type veroorzaakt regelmatiger pijnklachten. Op de röntgenfoto kan dit type soms (onterecht) worden aangezien voor een breuk van het scheepsvormig beentje.
Type 3
Hierbij is slechts een gedeelte van het os tibiale externum vergroeid met het scheepsvormig beentje.
Type 2 en 3 komen het meest frequent voor.
Over deze voetklacht
Hoe ontstaan pijnklachten bij het os tibiale externum?
De klachten ontstaan vrijwel altijd bij kinderen en adolescenten, soms na een verstuiking van de voet. De klachten worden meestal veroorzaakt doordat de bult aan de binnenkant van de schoen drukt.
Letsel
Bij een type II os tibiale externum kunnen de pijnklachten ontstaan na verstuiking van de voet. De klachten kunnen ook ontstaan door overbelasting van de voet of door bijvoorbeeld (te) explosief springen.
Schoenen
Als de schoen te veel drukt tegen het os tibiale externum kan dit op den duur heel pijnlijk worden. Dit gebeurt vooral bij platvoeten.
Welke klachten geeft een pijnlijk os tibiale externum?
Deze klachten worden op internet ook wel het pre-hallux syndroom genoemd. De klachten worden vooral gezien bij jonge vrouwen tussen de 10 en 20 jaar die vaak ook een platvoet hebben. Ze hebben pijn midden in de voetboog, vaak zit daar ook een vrij grote (drukpijnlijke) zwelling. Ter hoogte van de zwelling kan zich ook een pijnlijke slijmbeurs ontsteking bevinden. Het is heel lastig om comfortabele dichte schoenen te vinden.
Hoe herkent uw specialist een os tibiale externum?
Bij een pijnlijk os tibiale externum bevindt zich altijd een zwelling aan de binnenzijde van de middenvoet, bij de voetboog. Vaak is er ook sprake van een platvoet.
Het is niet altijd even gemakkelijk voor de arts om uit te vinden of de klachten van het os tibiale externum komen, of van een ander probleem van de voet, bijvoorbeeld van de tibialis posterior pees (die aan het botje hecht). Door middel van een röntgenfoto en/of echografisch onderzoek is het botje vaak wel goed te zien. Een ervaren echografist kan vaak wel het verschil zien tussen een pijnlijk os tibiale externum en een pijnlijke tibialis posterior pees. De behandeling van een pijnlijke tibialis posterior pees is heel anders.
Hier ziet u een röntgenfoto van de voet van bovenaf. De pijl in de rode cirkel wijst op het os tibiale externum, type 2.
Deze röntgenfoto is vanaf de zijkant van de voet genomen, de pijl wijst het os tibiale externum, type 2 aan.
Dit is een voorbeeld van een echobeeld van een os tibiale externum, de pijl wijst het spleetje aan tussen het os tibiale externum type 2 en het scheepsvormig beentje aan.
Hoe kan een pijnlijk os tibiale externum behandeld worden?
Om te beginnen zal getracht worden de klachten conservatief (zonder een operatie) te behandelen. Er bestaan verschillende behandelingsopties:
Schoenadvies en/of schoenaanpassing
Vaak hebben mensen met een pijnlijk os tibiale externum ook een platvoet. Schoenen van hard materiaal aan de binnenkant, kunnen pijnklachten geven op de pijnlijke bult. Vaak zijn de klachten al een stuk minder indien de druk op de pijnlijke plek kan worden voorkomen. Sportschoenen zijn vaak bekleed met zacht polstermateriaal, waarmee de pijnlijke druk op de bult kan worden vermeden.
Binnen in uw eigen schoenen kan ook een extra gepolsterde voering gemaakt worden, eventueel nog met een extra uitsparing bij de pijnlijke bult. Met een zogenaamde ‘kogeltang’ kan uw schoenmaker het leer op de plek van de bult ‘uitdeuken’, waardoor de bult meer ruimte krijgt.
Daarnaast zijn er schoenen verkrijgbaar die uw voet helpen bij het afrollen. Door middel van een schoen met een afwikkelvoorziening trekt de tibialis posterior pees minder hard aan het (pijnlijke) os tibiale externum.
Schoen met een afgeronde schoenneus
Uw voet wordt geholpen bij de afwikkeling als zowel de schoenneus als de achterkant van de hak van de schoen wat omhoog staan. Dit soort schoenen zijn in een normale schoenenwinkel te koop. Voorbeelden van merken die dit soort schoenen leveren zijn Mephisto Sano en Hoka-one-one hardloop- en wandelschoenen. Schoenenwinkels die bij de Podolinéa-groep behoren kunnen u advies geven over alle verschillende soorten schoenen met een afwikkelvoorziening. Ook in sportwinkels zijn vaak veel schoenen te vinden die goed rollen.
Voorbeeld van een schoen die goed afrolt bij de hak en de schoenneus
Uw kunt de afwikkelvoorziening ook in uw eigen schoenen laten maken. De zool van uw eigen schoen wordt dan op een manier aangepast die de zool stijver maakt en beter laat afrollen. Zo’n aanpassing heet OVAC: Orthopedische Voorziening Aan Confectieschoenen. Voor een maximaal effect kan deze afwikkelvoorziening onder al uw schoenen worden gemaakt.
De afwikkelvoorziening kan in uw eigen schoen worden aangebracht. Links ziet u een voorbeeld van een schoen zonder afwikkelbalk, rechts is een schoen met afwikkelbalk (het donkere streepje in het midden van de zool).
Steunzolen
Steunzolen, ook wel inlays genoemd, kan u laten maken bij een podotherapeut of podoloog. Het doel van de steunzool is om de platvoetstand zoveel mogelijk te corrigeren. Daarnaast zorgt de steunzool ervoor dat de trekkrachten die worden uitgeoefend door de tibialis posteriorpees op het os tibiale externum verminderen.
Om veel profijt te hebben van z’n steunzool is het wel belangrijk dat u de steunzool combineert met een goede schoen, het liefst eentje die goed afwikkelt en een uitneembare binnenzool heeft.
Ruimte voor een steunzool
Wanneer u steunzolen nodig heeft om van uw klachten te verlichten, kunt u het beste kiezen voor schoenen met een uitneembare binnenzool zodat er genoeg ruimte is voor de steunzool en uw voet.
Gipsimmobilisatie
Bij jonge mensen kunnen de klachten acuut beginnen na een enkel- of voetverstuiking. In dat geval kan een gipsimmobilisatie de pijnklachten weer verhelpen. Zo’n gipsbehandeling heeft vooral een kans van slagen bij verse letsels. Na het gips is het aan te raden een steunzool te gaan dragen voor een betere ondersteuning van de voetboog. De klachten kunnen op zo’n manier helemaal verdwijnen.
Pijnstillers
De klachten kunnen verminderen met pijnstillers, maar die nemen natuurlijk het onderliggende probleem niet weg.
Corticosteroïden
Bijnierschorshormoon (corticosteroïden) zijn ontstekingsremmende medicijnen die ontstekingspijn kunnen wegnemen. Met een corticosteroïden injectie tussen het scheepsvormig beentje en het os tibiale externum kunnen de pijnklachten eventueel verminderen. Helaas werkt deze injectie vaak maar tijdelijk, en neemt de oorzaak van de kwaal niet weg. Bovendien kan het omliggende weefsel zwakker worden door de corticosteroïdeninjectie.
Ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s)
Helaas bestaat er geen geneesmiddelen die helemaal geen enkele bijwerking hebben. Dat geldt ook voor pijnstillers. Wanneer u iets wilt nemen tegen de pijn, kunt u het beste beginnen met paracetamol. Paracetamol is een goede pijnstiller en heeft de minste bijwerkingen. Wanneer paracetamol niet genoeg effect heeft, kunt u een lokale behandeling met een NSAID-gel proberen. NSAID-gel werkt soms even goed als de NSAID-tabletten, maar de bijwerkingen zijn bij de gel vaak veel minder. Er zijn verschillende gels zonder recept verkrijgbaar: diclofenac-gel 1-3% of ibuprofen-gel 5%. De gels dienen 2 tot 4 maal per dag zachtjes op de pijnlijke plek gesmeerd te worden.
NSAID-tabletten of -zetpillen (zoals naproxen, ibuprofen of diclofenac) zijn krachtige pijnstillers, maar kunnen helaas ook nare (en soms ernstige) bijwerkingen geven. Voor een optimale werking dient u de pijnstillers altijd op vaste tijden in te nemen.
Welke operatieve behandelingen zijn er voor een pijnlijk os tibiale externum?
Als er ernstige pijnklachten bestaan die onvoldoende verminderen met de niet-operatieve behandeling, is een operatie te overwegen. Er zijn twee verschillende operaties mogelijk:
- Het os tibiale externum wordt in zijn geheel verwijderd
Deze behandeling wordt vooral toegepast indien het os tibiale externum te klein is om vastgeschroefd te worden. De sterke tibialis posterior pees die (deels) aan het botje vastzit, wordt ervan losgehaald en aan het scheepsvormige bot vastgemaakt. Deze operatie wordt de Kidner procedure genoemd. - Het os tibiale externum wordt vastgeschroefd aan het os naviculare
Indien het os tibiale externum groot genoeg is om 1 of 2 (kleine) schroeven in te plaatsen, wordt het op die manier gefixeerd aan het scheepsvormig beentje. De twee botten groeien op die manier aan elkaar vast.
Hier is het os tibiale externum vastgeschroefd aan het scheepsvormig beentje
Dit os tibiale externum was iets kleiner en kon daardoor met slechts één schroefje vastgezet worden
De resultaten van een operatie
Er worden goede resultaten bereikt, zowel met het verwijderen als met het vastzetten van het os tibiale externum. De resultaten lijken iets beter te zijn na het vastschroeven van het os tibiale externum dan na het verwijderen ervan. Als het botje wordt vastgeschroefd, hoeft de pees die eraan vastzit niet verplaatst te worden. Een pees verliest altijd wat kracht bij zo’n verplaatsing, dus het is beter als dat niet nodig is. Er kleeft ook wel een klein nadeel aan het vastschroeven: de bult in de voetboog blijft (voor een deel) bestaan en het botje groeit niet in alle gevallen vast (85% groeit vast).
Tevens stand van de voet corrigeren
Als er ook sprake is van een (forse) platvoet, is het vaak ook nodig om stand van de achtervoet te verbeteren. Op die manier wordt de belasting op de voetboog verminderd. De technieken die hiervoor over het algemeen gebruikt worden zijn: een kuitspierverlenging en/of een standsverandering van het hielbeen.
Beloop van de operatie
Het operatief weghalen of vastschroeven van een os tibiale externum zonder bovengenoemde platvoet correctie gebeurt in dagbehandeling met een ruggenprik of onder algehele narcose. De operatie duurt ongeveer een half uur.
Uw arts maakt ter hoogte van de pijnlijke zwelling aan de binnenkant van uw voet een snee in de huid van 3 à 4 cm. Zoals hierboven beschreven wordt afhankelijk van de grootte van het os tibiale externum het botje vastgeschroefd of verwijderd. Als het botje vastgeschroefd wordt, gebeurt dit met 1 of 2 schroeven die in het bot verzinken en die er dus niet meer uit hoeven te worden gehaald.
Wanneer het botje wordt verwijderd, zal de tibialis posterior pees die (deels) aan os tibiale externum vastzit, worden overgezet en gefixeerd aan het scheepsvormig botje. Het is belangrijk dat de pees goed vastgroeit op het scheepsvormig botje, anders kan dit weer klachten gaan geven.
Nabehandeling, hersteltijden en complicaties
Lees hieronder meer over de nabehandeling, hersteltijden en complicaties van een operatie aan een pijnlijk os tibiale externum:
Revalidatie na een operatie aan een pijnlijk os tibiale externum
Direct na de operatie wordt een onderbeen gips gegeven (tot aan de knie). Met dit gips mag u nog niet belast lopen, u loopt dan dus onbelast met krukken. 2 weken na de operatie wordt dit gips vervangen door een onderbeensloopgips. Dit onderbeensloopgips dient u nog 4 weken te dragen. Als u gelijktijdig ook een platvoetcorrectie heeft ondergaan, is de nabehandeling iets anders: Dit kunt u lezen bij revalidatie na een platvoetoperatie.
Voet omhoog houden
De eerste week na de operatie moet u zo veel als mogelijk met uw voet omhoog zitten. In bed legt u uw voet ook wat hoger met bijvoorbeeld een kussen. Het beste effect bereikt u als de voet hoger ligt dan het hart.
Autorijden
U kunt met een onderbeen gips of revalidatieschoen slechts in sommige gevallen veilig autorijden. Indien u aan uw linkervoet geopereerd bent en in het bezit bent van een auto bezit met een automatische versnelling, kunt u autorijden. In alle andere gevallen kunt u niet autorijden, dan duurt het minimaal 6 weken voordat u weer kunt autorijden.
Wanneer kan ik mijn dagelijkse activiteiten weer doen?
Gemiddeld zal het 3 tot 4 maanden duren voordat u uw dagelijkse activiteiten weer normaal zal kunnen uitvoeren. Tot 4 tot 6 maanden na de operatie zal u nog een ongemakkelijk gevoel of wat pijn in de voet kunnen ervaren.
Hersteltijden na de operatie van een pijnlijk os tibiale externum
Hieronder volgt een schema met welke hersteltijden u rekening dient te houden. Deze hersteltijden gelden voor een ongecompliceerd postoperatief beloop en kan per persoon erg variëren, afhankelijk van leeftijd en activiteitenniveau.
| Verblijf in ziekenhuis | |
|---|---|
| In de meeste gevallen | Dag opname |
| Rust en hoog houden van de voet | |
| In de meeste gevallen | 1 week |
| Hechtingen verwijderen | |
| In de meeste gevallen | Geen, zelf oplosbare hechtingen |
| Krukken | |
| In de meeste gevallen | Minimaal 2 weken |
| Ziekteverlof werk | |
| Zittend werk | Minimaal 2 weken na de operatie |
| Staand werk | 4 - 6 weken na de operatie |
| Zwelling van de voet | |
| In de meeste gevallen | 3 - 6 maanden na de operatie |
| Schoenen | |
| Wijde geveterde schoen | 6 - 8 weken na de operatie |
| Normale schoen | >12 weken na de operatie |
| Resultaat van de operatie | |
| Goed | 2 - 3 maanden na de operatie |
| Beter | 3 - 6 maanden na de operatie |
| Best | 6 - 12 maanden na de operatie |
Complicaties na de operatie van een pijnlijk os tibiale externum
Helaas is het slagingspercentage van geen enkele operatietechniek 100%. Er is sprake van een complicatie wanneer er een probleem optreedt tijdens of na een operatie, terwijl de arts wel juist gehandeld heeft. Een complicatie is dus niet altijd vermijdbaar en ook niet verwijtbaar, een medische fout is dat wel.
Helaas bestaat er geen operatie waarbij geen complicaties kunnen voorkomen, hoezeer de specialist dit ook probeert te voorkomen. Hieronder volgt een opsomming van de meest voorkomende complicaties, zoals die in de literatuur worden beschreven.
- Persisterende pijn: dat de voet vlak na de operatie pijn doet, is normaal. Pijn die enige dagen na de operatie ontstaat, kan wijzen op een infectie.* Pijn die langere tijd na de operatie ontstaat wijst vaak op een nieuw probleem. Soms groeit het vastgeschroefde os tibiale externum niet vast aan het scheepsvormig botje. Hierdoor kunnen opnieuw pijnklachten ontstaan*. Gelukkig groeit het botje in 85% van de gevallen wel vast.
- Vertraagde wondgenezing en wondinfectie.*
- Diepe infectie: een infectie waarbij ook het bot betrokken raakt. In dat geval is vaak een nieuwe operatie noodzakelijk*.
- Gevoelloos plekje in de huid rond het litteken door ‘beschadiging’ van de huidzenuwtakjes in het operatiegebied. Vaak komt het gevoel (gedeeltelijk) weer terug. Soms duurt het 1a 2 jaar voordat het gevoel van de huid weer genormaliseerd is. De gevoelsstoornis is zeer zelden blijvend.
- Pijnklachten van de schroef. Dit gebeurt bijna nooit bij deze operatie, want de schroef wordt bij de operatie helemaal in het bot verzonken. Als er toch pijnklachten ontstaan, kan zodra de botten goed geheeld zijn de schroef weer worden verwijderd.
* Betekent dat deze kans veel vaker voorkomt bij rokers.
