Neuroom van Morton: een zenuwbeknelling in de voet

Wat is een neuroom van Morton?

Een Mortons neuroom is een zenuwbeknelling in de voet. De verdikte gevoelszenuw ligt tussen de middenvoetsbeentjes en loopt door naar de tenen. De beknelde zenuw in de voet zit meestal in de zenuw tussen de 3^e en 4^e teen (geteld vanaf de grote teen) soms tussen de 2^e en 3^e teen, en heel zelden tussen alle drie de tenen.

Mortons neuroom afgetekend op de voet

Hoe ontstaat een neuroom van Morton?

De oorzaak van deze zenuwbeknelling in de voet is helaas nog niet goed bekend. Waarschijnlijk wordt de zenuw steeds opnieuw een beetje beschadigd, doordat het een beetje ‘klem’ komt zitten tussen de middenvoetsbeentjes. Hierdoor kan ook een (steriele) slijmbeursontsteking ontstaan. Dit klem zitten kan ontstaan bij het dragen van te nauwe schoenen. Ook doorgezakte voorvoet kan extra druk op de zenuwtjes geven. De risicofactoren voor het ontwikkelen van een neuroom van Morton zijn:

• Het dragen van (te) nauwe schoenen (zoals bij zoals klimmen, schaatsen en skiën) of van (te) hoge hakken;
• Sporten waarbij veel op de voorvoet geland wordt (zoals bijvoorbeeld) hardlopen;
• Afwijkingen zoals een scheve grote teen (hallux valgus), stijve grote teen (hallux rigidus), te strakke buigpees van de grote teen, kromme (kleine) tenen, doorgezakte voorvoet en platvoeten;
• Het komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en meestal op middelbare leeftijd.

Een neuroom van Morton ontstaat aan de voorzijde van de middenvoetsbeentjes. Waarschijnlijk raakt de zenuw beschadigd doordat deze steeds even klem komt te zitten in de ruimte tussen die middenvoetsbeentjes, het strakke bandje tussen de middenvoetsbeentjes boven het zenuwtje en de grond onder het zenuwtje.

Welke klachten geeft een neuroom van Morton?

De belangrijkste klacht van een zenuwbeknelling in de voet is een (vaak verschietende) pijn. Meestal bestaan er pijnlijke tenen en zijn de middelste tenen het pijnlijkst. De pijn kan ook voelbaar zijn in de bal van de voorvoet bij het begin van de 3^e en 4^e teen (of 2^e en 3^e teen) met uitstraling (bijvoorbeeld een elektrische prikkeling) naar de genoemde tenen. De pijn in de tenen voelt als zenuwpijn, is brandend, stekend of wordt als kramp in de tenen ervaren. Er kan ook een verminderd, dof gevoel zijn in de tenen. U kunt het gevoel hebben dat er 'iets zit' of dat er 'iets verschiet'.

Een Mortons neuroom geeft pijn onder de bal van de voet met soms uitstraling naar de tenen. De plek van de uitstraling is rood gearceerd op de rechter afbeelding.

Vaak wordt de pijn erger tijdens lopen en belasten, vooral indien er strakke schoenen of hoge hakken gedragen worden. Meestal helpt het om de schoen uit te doen en de voet te masseren.

Gaat een Mortons neuroom vanzelf over?

De klachten van een Mortons neuroom kunnen vanzelf over gaan. Het hangt van uw schoenkeuze, de mate van zenuwbeschadiging en van hoelang u het Mortons neuroom al hebt. Als uw klachten maar kort bestaan en u niet altijd klachten hebt, kan de beknelde zenuw in de voet soms vanzelf genezen en weer dunner worden. Bestaat het Mortons neuroom al langer (jaren) en zijn de klachten inmiddels ook in rust, dan gaan de klachten het neuroom waarschijnlijk niet meer vanzelf over. U hebt dan een specialistische behandeling nodig om van uw klachten af te komen.

Hoe herkent de specialist een neuroom van Morton?

De diagnose is niet altijd even gemakkelijk te stellen. Daarom zijn er veel mensen die jarenlang met (voorvoet) pijn rondlopen voordat de diagnose wordt gesteld. De diagnose is vooral moeilijk te stellen als de verdikte zenuw in zich in de tweede webspace bevindt (tussen de koppen van het tweede en derde middenvoetsbeentje (we tellen vanaf de grote teen (eerste teen) naar de kleine teen (vijfde teen)). Deze zenuw is echografisch ook lastiger in beeld te brengen omdat de botjes van de middenvoetsbeentjes hier vaak erg dicht tegen elkaar aan liggen. Hierdoor is het zenuwtje vaak minder goed te zien. Daarnaast zijn er ook nog veel andere voetaandoeningen die (voorvoet)pijn kunnen veroorzaken die vergelijkbaar zijn die van een Mortons neuroom. Soms worden de klachten veroorzaakt door meerdere problemen in één voet.

Voetaandoeningen die klachten kunnen geven die lijken op een Mortons neuroom zijn:

• Tarsaal tunnel syndroom
• Stress fractuur
• Instabiel teengewricht
• Hamerteen
• Zenuwaandoening hogerop in de voet of enkel
• Ziekte van Freiberg
• Vochtophoping in de bal van de voet door een beschadigde buigpeeskoker

Echobeelden van Mortons neuroom

Hieronder ziet u de zenuwbeknelling in de voet die bij het zijdelings samendrukken van de voet met een voelbare (soms pijnlijke) 'plop' tussen de middenvoetsbeentjes uit wordt gedrukt. Op het echobeeld kan gezien worden hoe groot het neuroom van Morton is en of er sprake is van een omliggende slijmbeursontsteking. Niet alle echografisch zichtbare beknelde zenuwen geven pijnklachten. Daarom is het lichamelijk onderzoek en uw klachtenverhaal zeker net zo belangrijk als de echo.

Lees meer over echografie

Welke behandelingen zijn er voor een neuroom van Morton?

Bij klachten van een neuroom van Morton wordt bij voorkeur begonnen met een conservatieve (niet-operatieve) behandeling. Er zijn verschillende niet operatieve behandelingen die uw klachten kunnen verminderen. Het is vaak moeilijk van tevoren te voorspellen welke behandeling voor u het meest succesvol zal zijn. Het voordeel van een conservatieve behandelinng is dat u geen operatie met de daarbij horende revalidatie en mogelijke complicaties hoeft te doorstaan. Als de klachten niet in enkele maanden verbeteren, kan altijd nog worden overgegaan op een operatie.

Behandelingen van het neuroom van Morton zonder operatie

Hieronder volgt een overzicht van de mogelijke niet-operatieve behandelingen bij een Mortons neuroom:

• Schoenadvies
• Steunzool
• Schoenaanpassing
• Cortisone injectie
• Alcohol sclerosering

Behandelingen van het neuroom van Morton met operatie

Als de niet-operatieve behandeling van een zenuwbeknelling in de voet onvoldoende heeft geholpen, kan besloten worden tot een operatie. Met een echo kan beoordeeld worden waar het neuroom van Morton precies zit en hoe groot de neuroom is. Op basis van die informatie kan er gekozen worden of de beknelde zenuw (neuroom) verwijderd moet worden of dat er een zenuwsparende operatie uitgevoerd kan worden. Beide operatietechnieken gebeuren in de Bergman kliniek (locatie Naarden) meestal tijdens een dagopname.

Klik hierhier voor een schema dat duidelijk maakt wanneer het nodig is om te opereren.

Zenuwsparende operatie

Er wordt een kleine opening gemaakt aan de bovenzijde van de voet op de plaats van het neuroom van Morton, tussen de twee betrokken middenvoetsbeentjes. Via een kleine opening van een paar millimeter kan het strakke bandje waaronder de zenuw ligt worden doorgesneden. Zo krijgt het zenuwtje meer ruimte en kan zich herstellen.

Bij deze methode blijft het zenuwtje dus gewoon in uw voet zitten. Alleen het bandje boven de zenuw wordt doorgesneden. Hierdoor heeft het neuroom de kans om beter naar boven te bewegen als u gewicht op de voorvoet zet. Daarmee verdwijnt de pijn en de 'plop' die u eerder kon voelen.

Onbelaste voet

Voet in de schoen. De verdikte zenuw raakt bekneld, dit zorgt voor de pijn

Voet in de schoen na doorname bandje

Lees meer over deze techniek

Verwijderen van het neuroom van Morton

Vaak is het niet meer mogelijk een zenuwsparende ingreep te doen. Als de zenuw te dik is, of als er een forse slijmbeursontsteking rondom de zenuw zichtbaar is. Dit is goed te beoordelen met een echo van de voet.

De betrokken zenuw is een gevoelszenuw. Dat betekent dat als de zenuw operatief verwijderd wordt, vaak een deel van de betrokken tenen een verdoofd gevoel zullen krijgen. Sommige mensen hebben dat verdoofde gevoel al voordat ze geopereerd worden, omdat het zenuwtje als te ziek is. Dat voelt een beetje aan zoals een tandartsverdoving. Dit gebrek aan gevoel went na een tijdje.

Het rood gearceerde deel laat zien welk deel van de voet doof kan voelen als gevolg van het neuroom

Het Mortons neuroom kan verwijderd worden via een snee aan de bovenzijde van de voet of via onderzijde. In de Bergmankliniek kiezen we meestal voor de onderzijde van de voet. Het neuroom van Morton wordt verwijderd samen met een klein stukje gezond zenuwweefsel, om zeker te zijn dat er voldoende is weggehaald. Dit is om te voorkomen dat u last krijgt van de afgesneden zenuw; de zogenaamde 'zenuwstomp'. De huid weer gehecht met een oplosbare hechting, die hoeft er dus niet weer uit.

Hier ziet u een neuroom van Morton die uit de voet verwijderd wordt. Het ballonvormige neuroom wordt aangewezen met de pincet.

Verwijderen van de zenuw via de bovenzijde of de onderzijde van de voet?

Aan beide technieken zitten voor-en nadelen. Bij verwijdering via de bovenzijde van de voet ontstaat geen litteken onder de voet, je hoeft dus niet op het litteken te lopen. Het nadeel van verwijderen aan de bovenkant is dat de zenuw zich daar helemaal niet bevindt. De beknelde zenuw zit aan de onderzijde van de voet en is daardoor via de bovenzijde veel minder goed te verwijderen. Via de voetzool is de zenuw gemakkelijker te vinden en te verwijderen. Ook via wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat de operaties via de voetzool net iets vaker succesvol verlopen dan via de bovenkant. Een mogelijk nadeel van een snede onder de voetzool is dat er in zeldzame gevallen een pijnlijk litteken of eeltvorming onder de voet ontstaat.

Hier ziet u een voorbeeld van het litteken onder de voet na het verwijderen van een Mortons neuroom, 8 weken na de operatie.

Waarom ook een stukje gezonde zenuw weggehaald wordt

Samen met het neuroom wordt ook een stukje van het gezonde zenuw weggehaald. Dit is om te voorkomen dat u last krijgt van de doorgehaalde zenuw; de zogenaamde 'zenuwstomp'.

Wanneer de zenuw, zoals in serie I, vlak achter het verdikte deel wordt doorgesneden, zit de zenuwstomp precies onder de kopjes van de middenvoetsbeentjes. Op dit punt wordt de voet veel belast. Bij staan en lopen komt er steeds druk op het zenuwuiteinde waardoor de zenuwstomp geïrriteerd raakt en pijn gaat doen.

Wanneer de zenuw iets verder naar achteren wordt doorgesneden, zoals in serie II, wordt ook een stukje van het gezonde zenuwweefsel weggehaald. Het zenuwuiteinde ligt nu verder naar achteren. Hierdoor krijgt de zenuwstomp meer rust en is er minder kans dat de zenuwstomp geïrriteerd raakt.

Pijnklachten na een operatie aan een neuroom van Morton

Indien u pijnklachten houdt na een operatie aan een neuroom van Morton, kan in de Bergmankliniek (locatie Naarden) met behulp van de echo vast worden gesteld wat het probleem is.

Er bestaan verschillende oorzaken:

• Pijnlijke zenuwstomp
• Zenuw bij eerste operatie soms niet verwijderd
• De zenuw is dubbel aangelegd
• Er is een verkeerde diagnose gesteld

Pijnlijke zenuwstomp

Als u na een operatie aan een Mortons neuroom pijnklachten houdt, komt dit in vele gevallen doordat de zenuw op de plek waar deze is doorgesneden (dit heet de ‘zenuwstomp’) pijn gaat doen.

Als de zenuwstomp belast wordt bij staan en lopen, kan dat veel pijnklachten veroorzaken. Door de belasting van de zenuwstomp wordt deze geprikkeld en ontstaat een zogenaamd ‘stompneuroom’. Zo’n stompneuroom geeft soms meer pijnklachten dan de vroegere neuroom. Een geïrriteerde stompneuroom kan door een ervaren echografist meestal goed in beeld worden gebracht met een echografie van de voorvoet.

Een stompneuroom kan ontstaan als er een onvoldoende groot stuk van het Morton weggehaald is. De kans hierop is groter wanneer de operatie aan de bovenkant van de voet uitgevoerd is, omdat het Morton minder gemakkelijk bereikbaar is via de bovenkant van de voet. Het Morton bevindt zich namelijk aan de onderkant, bij de bal van de voet.

Als de zenuwstomp veel klachten veroorzaakt, kan een proefverdoving van het zenuwuiteinde plaatsvinden. Als de proefverdoving tijdelijk de pijnklachten wegneemt, is het waarschijnlijk dat de zenuwstomp de oorzaak van uw pijnklachten is. De zenuwstomp kan in dat geval over een langer traject via de voetzool operatief worden verwijderd.

Als de zenuw wordt doorgenomen op een plek onder het belaste deel van de bal van de voet, kan dit pijnklachten veroorzaken. Met een tweede operatie kan het restant van de zenuw over een langer traject worden weggenomen.

Zenuw bij eerste operatie soms niet verwijderd

Het kan gebeuren dat het stukje weefsel dat tijdens een operatie voor een Mortons neuroom is verwijderd, achteraf toch geen zenuw blijkt te zijn. In dat geval is er per ongeluk een ander stukje weefsel weggehaald dat erg leek op zenuwweefsel. Dit gebeurt vaker wanneer de operatie vanaf de bovenkant van de voet is uitgevoerd. Het Mortons neuroom bevindt zich namelijk aan de onderkantzijde van de bal van de voet. Vanaf de bovenkant is het daardoor wat minder makkelijk te bereiken. Het Mortons neuroom is dan nog steeds aanwezig. De pijnklachten na de operatie kunnen dan net zo zijn als voor de operatie. Als de zenuw per ongeluk niet verwijderd is, kan dit door een ervaren echografist worden gezien bij een echografie van de voet.

Als de pijnklachten zo vervelend zijn dat u een tweede operatie overweegt, kan het Mortons neuroom alsnog via de onderkant van de voet worden verwijderd.

Om via de bovenkant van de voet bij het pijnlijke neuroom te komen, moet een operatieve weg gevonden worden naar de onderkant van de voet. Hierdoor kan het makkelijker gebeuren dat het goede stukje weefsel niet wordt gevonden/weggehaald.

De zenuw is dubbel aangelegd

De anatomie van de zenuwbanen in het lichaam verschilt van mens tot mens. Dat geldt ook voor de voetzenuwen, die niet iedereen op precies dezelfde plaats zitten. Ook het aantal voetzenuwtjes op één plek onder de voet kan sterk verschillen. Het kan zijn dat u twee zenuwtjes hebt lopen op de pijnlijke plek waar een ander persoon er misschien maar één heeft.

Omdat die zenuwtjes aan de onderkant van de voet zitten, is bij operatie via de voetrug vaak slecht te zien of er één of meerdere zenuwtjes aanwezig zijn. Daardoor wordt soms slechts één van bijvoorbeeld twee pijnlijke zenuwtjes verwijderd.

Als u na een Morton operatie pijnklachten houdt, kan met echografisch onderzoek gezocht worden naar eventuele andere zenuwbanen. Indien dan wordt aangetoond dat er nog een andere zenuwbaan de pijnklachten kan veroorzaken, is het mogelijk om deze zenuw tijdelijk te verdoven met een injectie. Wanneer de pijnklachten door deze proefinjectie tijdelijk verminderen of verdwijnen, is het duidelijk wat de oorzaak van de klachten is.

Wanneer u zoveel pijnklachten heeft dat u bereid bent een tweede operatie te ondergaan, kan deze andere zenuw via de voetzool worden verwijderd.

Er is van het begin af aan een verkeerde diagnose gesteld

Als u na de Morton operatie precies dezelfde pijn houdt als voor de operatie, bestaat de kans dat uw verdikte zenuw niet de echte oorzaak van uw klachten is. De geneeskunde is wat dat betreft erg lastig. Er zijn mensen met een verdikte zenuw in de voorvoet zonder dat ze daar pijn aan hebben, daarnaast bestaan er mensen met pijn in de voorvoet die helemaal geen verdikt neuroom hebben. Bovendien zijn er ook mensen met voorvoetpijn èn een verdikte zenuw in de voorvoet, maar bij wie de verdikte zenuw toch niet de echte oorzaak is van die pijn.

Voorvoetpijn komt heel veel voor en er zijn helaas heel veel andere oorzaken voor die pijnklachten. Een aantal voorbeelden hiervan zijn:

Pijn door afwijkingen in de voetzool:

• (Synoviale) cyste, dit is een holte onder de voet die gevuld is met gewrichtsvloeistof;
• Een vetbult (lipoom) of andere zwelling.

Pijn door een neurologische oorzaak:

• Zenuwpijn afkomstig door een rugzenuw; een (zogenaamd pseudo)-radiculair syndroom
• Tarsaal-tunnelsyndroom;
• Perifere neuropathie. Dit is een aantasting van de kleine voetzenuwen zoals die kan voorkomen bij suikerziekte.

Pijn veroorzaakt bij/in de middenvoetsbeentjes en/of tenen:

• Ontsteking van het gewrichtsslijmvlies (synovitis);
• Instabiele gewrichtjes tussen de middenvoetsbeentjes en de tenen;
• Doorbloedingsstoornissen van het bot van één van de middenvoetsbeentjes (ziekte van Freiberg);
• Reumatische ziekten;
• Het uit de kom gaan van de middenvoetsgewrichtjes door een hallux valgus;
• Dunne fatpad onder de voorvoet.