Complicaties van een hallux valgus operatie

Meest voorkomende complicaties

Helaas lukt een operatie aan een scheve grote teen niet altijd, soms blijven de oude klachten bestaan of ontstaan nieuwe klachten. Als u denkt dat uw hallux valgus operatie is mislukt, vraag een tweede mening aan, want vaak is hier namelijk nog wel wat aan te doen. Hieronder volgt een lijstje van de meest voorkomende complicaties, zoals die in de literatuur worden beschreven.

• Vertraagde wondgenezing en wondinfectie: 1 - 2%*;
• Pijnlijk litteken, doof gevoel aan de binnenkant van de teen: 10 – 15%;
• Gevoelloze plek van de huid ter plaatse van het litteken. Er kan altijd door een paar kleine zenuwtakjes van de huid worden gesneden. Soms komt het gevoel weer terug (dit kan 0,5 jaar duren) soms blijft de huid wat dover aanvoelen;
• Stijfheid van de grote teen (bij iedere operatie wordt het gewricht van de grote teen iets stijver, gemiddeld een verlies van 15 graden);
• Pijn onder de bal van de voet onder het kopje van de 2e en 3e teen. Dit kan twee oorzaken hebben. Door de veranderde belasting van de voet kan een vermoeidheidsbreuk ontstaan van het tweede middenvoetsbeentje. Deze klachten verdwijnen over het algemeen vanzelf. De andere oorzaak kan wat lastiger zijn om te behandelen. Soms wordt het middenvoetsbeentje van de grote teen korter door de hallux valgus operatie. In dat geval worden de middenvoetsbeentjes van de 'buurtenen' (het tweede en derde middenvoetsbeentje) extra belast, en kunnen pijn gaan doen.

Op de linker röntgenfoto ziet u nog geen vermoeidheidsbreuk, deze foto werd 6 weken na de operatie gemaakt, de patiënt had toen wel al klachten. Vaak is een vermoeidheidsbreuk niet meteen zichtbaar op een röntgenfoto. De rechter foto is twee weken later gemaakt, de breuk is al aan het genezen, de patiënt had ook al minder pijnklachten.

Deze voet is geopereerd en hierbij is het eerste middenvoetsbeentje fors verkort.

• Trombose*. Bij trombose ontstaat er een bloedpropje in het bloed. Deze kan in een kleiner bloedvat vast komen te zitten en het bloedvat afsluiten. Het bloed kan niet meer goed stromen en het lichaamsdeel (bijvoorbeeld het been) wordt dik op pijnlijk. Trombose kan ernstige gevolgen hebben wanneer het bloedpropje in de longen, het hart of de hersenen vast komt te zitten. Een deel van deze organen krijgt dan geen zuurstof en kan ernstig beschadigen. Om de kans op trombose zo klein mogelijk te maken, zult u tijdens de gipsimmobilisatie anti-trombose prikjes voorgeschreven krijgen;
• Hallux varus: 1%*. De teen is te veel gecorrigeerd en staat weer scheef, maar nu de andere kant op;

Voorbeeld van een hallux varus

• Vertraagde botgenezing of non-union*;
• Avasculaire necrose van het kopje van het eerste middenvoetsbeentje. Het bot rond het gewricht wordt dan na de operatie niet goed meer doorbloed waardoor het beschadigt*;
• Onvoldoende correctie van de scheefstand, of een terugkerende hallux valgus stand;
• Esthetische bezwaren. Wanneer de grote teen gecorrigeerd is, kan er veel ruimte zijn tussen de eerste en tweede teen, een zogenaamd V-teken;

Voorbeeld van een vredesteken (V-teken)

• Pijnlijk schroefkopje. Vaak wordt het bot tijdens de operatie vastgezet met een schroef. Dat schroefje kan soms na maanden, en zelfs na jaren wat gaan uitsteken en pijnlijk worden. Dit komt omdat ook bot levend is, en van vorm kan veranderen. Hieronder zit u zo’n voorbeeld:

Links: Dit is vlak na de operatie. Er zit bot rondom de schroef.
Rechts: Dit is dezelfde voet twee jaar later, het bot is weg rondom de schroef, en de schroef steekt nu iets uit.

* Betekent dat deze kans veel vaker voorkomt bij patiënten die roken

Onvoldoende gecorrigeerde teen

Het komt geregeld voor dat de grote teen in korte of lange tijd na de hallux valgus operatie weer scheef gaat staan, soms zelfs erger dan voor de operatie. Er bestaan meerdere oorzaken voor dit probleem:

De operatiemethode

Niet iedere hallux valgus is hetzelfde. Daarom zijn er verschillende operatiemethodes ontwikkeld. Het kan zijn dat uw chirurg een methode heeft gebruikt die de afwijkende stand onvoldoende kon corrigeren. Met een Chevron techniek valt bijvoorbeeld iets minder te corrigeren dan met een Scarf techniek.

Leeftijd

Bij jonge mensen komt de hallux valgus gemakkelijker weer terug. Ook bij mensen boven de 60 à 65 jaar met een heel ernstige scheefstand blijkt een blijvende correctie vaak heel lastig te zijn. Daarom kan het bij die laatste groep soms beter zijn om het grote teengewricht in een rechte stand vast te zetten. Als het gewricht is vastgezet, gaat de teen nooit meer scheef staan, maar ook niet meer bewegen. Lees hier meer over het vastzetten van het grote teengewricht.

In de Bergman kliniek (locatie Naarden) zijn we erg ervaren in het operatief corrigeren van een mislukte hallux valgus operatie, van scheve grote tenen die al geopereerd zijn en opnieuw scheef zijn gaan staan. Ongeveer 25% van hallux valgus operaties die wij uitvoeren zijn hersteloperaties van patiënten die eerder elders al een operatie hebben gehad.

Op de linkerfoto ziet u een voet met scheefstand van de grote teen vóór de operatie, op de rechterfoto de voet na de operatie. De grote teen staat nog steeds scheef, het bot is hier onvoldoende verschoven.

Pijnlijk of stijf gewricht van de grote teen

Een hallux valgus operatie wordt bijna altijd in het gewricht van de grote teen uitgevoerd. Dat heeft effect op het gewricht zelf en kan deze pijnlijk worden. Er kan een stekende pijn in de teen ontstaan, of pijn door de druk van de schoenen. De teen kan pijn doen bij het bewegen van het gewricht of juist door op de voet te gaan staan. Hieronder volgen een aantal oorzaken van een pijnlijke grote teen na een hallux valgus operatie:

• Slijtage ofwel artrose;
• Verstoorde doorbloeding van het bot;
• Te lange schroeven, die in het gewricht steken;
• Verklevingen in het gewricht door litteken vorming.

Slijtage van het gewricht van de grote teen

Een gewricht is vergelijkbaar met een scharnier. Het grote teen gewricht scharnierde tot de operatie in een scheve stand. Door de standsverandering die bij de operatie is opgetreden, moet het grote teen gewricht ineens in een rechte stand scharnieren. Bij mensen boven de 60 jaar is het grote teen gewricht altijd wat versleten en niet wil niet erg gemakkelijk in een andere richting gaan scharnieren na de operatie. Het grote teen gewricht kan soms dan extra gaan slijten en pijnlijk worden. In zo’n geval kunt u het grote gewricht met een operatie vast te zetten.

Verstoorde doorbloeding van het bot van het gewricht van de grote teen

Soms raakt de doorbloeding van het bot van het grote teen gewricht verstoord door de operatie. Als het bot niet meer goed doorbloed wordt, dan krijgt het kraakbeen van het gewricht ook minder voeding via het bloed. Hierdoor verandert de vorm van het gewricht en gaat het kapot. Als dit gebeurt is het vaak nodig om het gewricht vast te zetten. Dit is vaak de enige manier om weer een pijnloze teen te krijgen.

Hier is door de operatie de doorbloeding van het gewricht zodanig verslechterd dat het gewricht is aangetast. Links ziet u de scheve teen voor de operatie. Op het middelste plaatje is de teen rechtgezet. Rechts ziet u dezelfde voet een tijd later; het gewricht is aangetast door slechte doorbloeding. De grote teen is ook weer schever gaan staan.

Te lange schroeven in het gewricht van de grote teen

Tijdens een hallux valgus operatie worden over het algemeen schroeven geplaatst om de botdelen weer met elkaar te bevestigen. Soms blijkt na de operatie dat de geplaatste schroeven iets te lang zijn. Voor de schroef die dicht bij het gewricht geplaatst is, kan dat een probleem vormen. De schroeven kunnen dan wat uitsteken in het gewricht. Dan schraapt de punt van de schroef bij iedere beweging tegen het tegenoverliggende liggende gewrichtsdeel. Dit kan een stijve teen veroorzaken na een hallux valgus operatie. Op den duur kan het gewricht daar ook van slijten.

Een te lange schroef kan op een bepaalde röntgenfoto zichtbaar gemaakt worden. Als er een foto van de zijkant van de voet wordt gemaakt, is het mogelijk de schroef aan de onderkant te zien uitsteken. Helaas wordt niet altijd een röntgenfoto in die richting gemaakt, waardoor een te lange schroef soms lang onopgemerkt blijft.

Hier ziet u een röntgenfoto van dezelfde voet vóór (boven) en na (onder) een hallux valgus operatie. Op de tweede foto ziet u een schroef die te lang is en in het sesambeentje prikt.

Op deze opname kan men zien dat de schroef aan de onderkant uit het bot steekt.

Dit zijn opnames van dezelfde voet in richtingen waar de lengte van de schroef niet goed kan worden beoordeeld.

Er is hier per ongeluk een ‘staple’ (nietje) in het gewricht geplaatst (linker foto). Het nietje hoort in het bot geplaatst te worden (zoals op de eerste foto van deze pagina), niet in het gewricht (zoals in dit voorbeeld). Het gewricht raakt beschadigd als het nietje in het gewricht geplaatst is.

Later is de staple verwijderd (rechter foto), maar het gewricht was toen al onherstelbaar beschadigd. Op pijnvrij te kunnen functioneren moest het gewricht van de grote teen worden vastgezet.

Stijve grote teen door verklevingen in het gewricht

Verklevingen in het gewricht zijn de meest frequente oorzaak van een stijve grote teen na een hallux valgus operatie, vooral bij jongen mensen (< 30 jaar). Doordat de operatie in het gewricht wordt uitgevoerd, kan hierdoor een soort inwendig littekenweefsel ontstaan, ook wel arthrofibrose genaamd. Het is niet helemaal duidelijk waarom de ene mens dit littekenweefsel gemakkelijker ontwikkelt dan de andere. Het lijkt belangrijk om vroeg na de operatie het grote teen gewricht al te oefenen. Het is niet makkelijk om dit probleem op te lossen. Met een hernieuwde operatie kunnen de verklevingen worden losgehaald, hierdoor kan de teen iets minder stijf worden. Soms komt het littekenweefsel echter weer terug. Als naast die stijfheid er tevens pijn bestaat aan het grote teen gewricht, kan dit ook wel wat verminderen door een operatie, maar helemaal zeker is dit niet.

Pijn onder het gewricht van de grote teen

Sesambeentjes zijn kleine botjes onder het gewricht van de grote teen. Ze hebben een functie die vergelijkbaar is met de knieschijf en hebben een belangrijke functie bij het buigen van de grote teen.

Het botricheltje moet precies tussen de sesambeentjes liggen.

Bij een hallux valgus is het eerste middenvoetsbeentje verschoven ten opzichte van de sesambeentjes. De sesambeentje horen precies onder het eerste middenvoetsbeentje te staan, maar bij een hallux valgus is dat meestal niet meer het geval. Als de hallux valgus operatie goed is uitgevoerd, komen de sesambeentjes weer netjes onder het eerste middenvoetsbeentje te staan. De sesambeentjes worden dan op een heel andere manier belast dan voor de operatie. Dit kan in sommige gevallen pijnklachten geven. Meestal verdwijnen die klachten ongeveer 6 tot 12 maanden na de operatie vanzelf. Meestal kunnen in de tussentijd de klachten worden verlicht door een ontlastende steunzool.

Pijn of eeltvorming onder de bal van de voet

Bij een hallux valgus operatie wordt de stand van het eerste middenvoetsbeentje veranderd. Het is natuurlijk vooral de bedoeling om het eerste middenvoetsbeentje dichter bij het tweede middenvoetsbeentje te brengen. Maar soms veranderd de stand van het eerste middenvoetsbeentje ongewild ook in een andere richting. Als het eerste middenvoetsbeentje na de operatie hoger komt te staan dan het tweede middenvoetsbeentje, wordt het minder belast dan voorheen. Dit betekent extra belasting voor het tweede middenvoetsbeentje. Hierdoor ontstaat pijn onder de bal ban de voet, ofwel ‘transfermetatarsalgie’.

Het eerste middenvoetsbeentje is door de operatie omhoog komen te staan, terwijl deze evenwijdig met de andere middenvoetsbeentjes hoort te staan. Hierdoor staan de andere middenvoetsbeentjes lager, en worden deze meer belast.

Bij deze patiënt is het eerste middenvoet beentje verkort bij de operatie. Daardoor is het tweede middenvoetbeentje relatief te lang geworden, en wordt dit middenvoetbeentje meer belast dan voor de operatie. Dit kan pijnklachten veroorzaken.

Hier ziet u een foto van de middenvoetsbeentjes aan de onderzijde van de bal van de voet na een hallux valgus operatie: het tweede middenvoetsbeentje staat lager dan de andere middenvoetsbeentjes (en het eerste middenvoetsbeentje wordt sinds de operatie te weinig belast). Hierdoor ontstaat een extra belasting op het tweede middenvoetsbeentje. Dit kan pijn en/of extra eeltvorming tot gevolg hebben.

Meestal is deze klacht te verlichten met een steunzool. De steunzool verdeelt de druk onder de voet wat beter. Bij mensen die op blote voeten lopen veel pijn hebben is het soms beter een operatie uit te laten voeren en de middenvoetsbeentjes weer wat beter op één rij te krijgen.

Klachten aan het litteken

Soms ontstaat er na een hallux valgus operatie een pijnlijk litteken. Er zijn verschillende oorzaken waardoor zoiets kan ontstaan. De meest voorkomende zijn een verkleefd of beschadigd huidzenuwtakje of een abnormaal verdikt litteken.

Verkleefd huidzenuwtakje

Als het litteken van de operatie zich heel dichtbij of op een huidzenuwtakje bevindt, kan die zenuwtakje heel pijnlijk worden. Als het zenuwtje verkleefd raakt met het litteken, komt er bij iedere beweging van de teen een pijnlijke rek op dit zenuwtje. Dit probleem kan lastig zijn om op te lossen. Eerst moet natuurlijk gekeken worden of het inderdaad een huidzenuwtakje is dat de pijn veroorzaakt. Dat kan gedaan worden door dit zenuwtakje tijdelijk met een injectie te verdoven. Als hier inderdaad de pijnklachten door verdwijnen, kan het pijnlijke zenuwtje voor een langere tijd worden verdoofd of worden verwijderd. Als een huidzenuwtakje wordt ‘uitgeschakeld’ blijft er vaak wel een gevoelloos plekje van de huid achter.

In bovenstaand voorbeeld ziet u op welke plaats het litteken meer kans geeft op zenuwverkleving (rode lijn), en op welke plaats minder (zwarte lijn).

Dik en lelijk litteken

Als er veel spanning op het litteken staat, of als er wondgenezingstoornissen zijn geweest, kan een litteken abnormaal dik en/of breed worden. Dit noemen we ‘keloïdvorming’. Keloïdvorming treedt vaker op bij mensen met een donkere huid. Om dit verschijnsel in een vroeg stadium (!) te behandelen zijn er transparante siliconen litteken-gels te koop bij de apotheek. Deze gels worden helaas niet vergoed. De gels hebben vooral effect in de eerste drie maanden na de operatie.

Pijnlijke schroef op de voetrug

Tegenwoordig worden voor de hallux valgus operatie meestal schroeven gebruikt die in het bot verzinken. Het voordeel van deze schroeven is dat ze er vaak niet uitgehaald hoeven te worden. De schroef is de eerste paar maanden meestal niet te voelen op de voetrug. De voet is dan namelijk nog wat gezwollen door de operatie. Soms wordt de schroef wèl voelbaar zodra de voet weer gewoon slank is geworden. Dit hoeft geen klachten te geven, maar als de schroef net op een plekje zit waar de schoen tegen aandrukt kan het hinderlijk zijn. De schroef kan ook veel later, na jaren, pas klachten gaan geven. Dit wordt veroorzaakt doordat het bot rondom de schroef van vorm verandert en geleidelijk wat lager komt te liggen dan de schroef. Bot is levend, en de vormverandering is een volstrekt normale ontwikkeling van het bot. Een schroef die ten tijde van de operatie mooi verzonken in het bot lag, kan daardoor later toch wat meer gaan uitsteken.

Gelukkig is hier een gemakkelijke oplossing voor. De schroeven hebben geen functie meer zodra de botten aan elkaar zijn gegroeid, zo’n 2 maanden na de operatie. De schroeven kunnen dan zonder enig probleem operatief worden verwijderd. Het verwijderen van de schroeven is een kleine operatie met een korte revalidatietijd (zo lang als de wondgenezing). Over het algemeen kan u enkele dagen na de operatie weer aan het werk. De voet mag na de operatie volledig worden belast.

Hier ziet u de voet van de zijkant gefotografeerd. De voorste schroef is uit gaan steken na de operatie.

Pijn en scheve teen door overcorrectie

De stand van uw teen kan ook te veel worden gecorrigeerd. De teen staat dan te veel naar binnen in plaats van naar buiten. Mensen die heel erg lenig zijn (hypermobiel) hebben meer kans op overcorrectie, bijvoorbeeld mensen met Aziatische voorouders. Overcorrectie kan ook ontstaan doordat de botten van het eerste en tweede middenvoetsbeentje bij de operatie te dicht naar elkaar toe zijn gebracht.

Deze grote teen is door de operatie teveel naar buiten gaan staan, een zogenaamde hallux varus. In dit geval is het eerste middenvoetsbeentje teveel tegen het tweede middenvoetsbeentje geplaatst.

De hele voet is pijnlijk geworden door de overcorrectie in de spieren en banden, het is nauwelijks mogelijk om een schoen te dragen.

Chronische pijn in de geopereerde voet

Een gevreesde complicatie van een (voet)operatie is het zogenaamde chronische pijnsyndroom, ook wel complex regionaal pijnsyndroom genoemd. Gelukkig is deze complicatie heel zeldzaam. Chronische pijn heeft vele uitingsvormen. De voet kan heel koud of juist warm aanvoelen. Als de voeten koud aanvoelen zijn ze ook paars van kleur, zweterig, klam of vochtig. Bij de warme vorm zijn de voeten vaak ook gezwollen en rood gekleurd. De beharing op de voet of het onderbeen neemt vaak toe, er kunnen ineens lange zwarte haren groeien.

De pijn breidt zich vaak veel verder uit dan in het geopereerde gebied. De huid is vaak overgevoelig voor aanraking en druk. Schoenen kunnen een knellend gevoel veroorzaken, het gewicht van een laken of de deken op bed wordt soms zelfs al niet goed verdragen. CRPS is een heel vervelende, maar niet altijd vermijdbare complicatie van een voetoperatie. Er zal goed moeten gekeken worden of er behandelbare problemen zijn met de voet die de CRPS klachten in stand houden. Soms blijkt een pijnlijke schroef of zenuwletsel de CRPS aan te vuren. Over het algemeen zult u voor dergelijk klachten worden behandeld door een pijnspecialist.